Marcadores tumorales

Los marcadores tumorales, tanto los presentes en los tejidos como los circulantes en sangre, son de gran ayuda en la valoración de distintos aspectos de la biología tumoral. Estos marcadores permiten al oncólogo clínico diagnosticar, caracterizar, tratar y seguir la evolución del cáncer.

El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en la revista “Ciencia Hoy”, Vol. 13 n.º 73, febrero/marzo 2003 para su difusión a través de FABA Informa.

•Stella Maris Ranuncolo. Departamento de Biología Celular, Instituto de Oncología ‘Angel H. Roffo’ (UBA).
•Leandro Cerchietti. Unidad de Investigación de Transferencia, Instituto de Oncología ‘Ángel H. Roffo ‘ (UBA).

Los marcadores tumorales son las moléculas que permiten detectar la presencia de células tumorales, así como determinar su origen y prever el pronóstico del paciente. Estos marcadores pueden identificarse y cuantificarse a nivel tisular –por ejemplo en una biopsia– o en distintos fluidos fisiológicos, como suero, plasma, orina o saliva, o patológicos, tales como derrames pleural, pericárdico, ascitis, etc.
La naturaleza invasora y metastásica de las células tumorales depende de su capacidad para adherirse a la matriz extracelular, degradar sus componentes y luego migrar a través de esa matriz parcialmente degradada. La repetición cíclica de estos tres procesos permite a la célula tumoral penetrar los tejidos vecinos y alcanzar la luz de los vasos sanguíneos y linfáticos. Este proceso depende de la interacción de factores producidos tanto por el huésped como por el tumor. La caracterización de estos factores reviste gran interés, dado que proporcionaría información referida a distintos aspectos del comportamiento biológico del tumor –por ejemplo, su grado de agresividad–, lo cual ayuda al médico en el manejo del paciente oncológico.
Son muchos los agentes que pueden ser potencialmente reconocidos como marcadores tumorales. Estos incluyen los antígenos tumorales –o sea, proteínas presentes en los tumores que son reconocidas por el sistema inmunológico del paciente–, enzimas, las cuales son proteínas que destruyen tejidos del huésped, y permiten al tumor progresar hacia otros tejidos, metabolitos, productos de oncogenes, y alteraciones detectables en el ácido desoxirribonucleico (ADN) tumoral Un marcador tumoral debe ser producido por las células tumorales –o por células vecinas influenciadas por estas–, ser específico de tumor y de órgano, detectable en todos los pacientes con el mismo tipo de tumor y en los estadios iniciales del crecimiento tumoral, y encontrarse en un fluido biológico –orina, plasma, suero, etc.– en concentraciones proporcionales al desarrollo del tumor.
Es deseable que los marcadores permitan detectar la presencia de un tumor en forma temprana, mucho antes que los métodos convencionales.
Por ejemplo, cuando es posible detectar el tumor por métodos de diagnósticos por imágenes -la llamada detección precoz-, la masa tumoral contiene al menos diez mil millones de células, mientras que un buen marcador tumoral debe ser individualizado cuando el tumor tiene al menos un número de células cien veces menor. El marcador tumoral circulante que más precozmente se eleva es la subunidad â de la gonadotrofina coriónica (â-HCG, por su sigla en inglés), que es detectable cuando el corioncarcinoma que la origina consta de solamente un millón de células.
Si bien desde hace muchos años, numerosos investigadores han intentado desarrollar métodos analíticos capaces de identificar bioquímicamente productos específicos de los tumores, no todas las moléculas que se proponen como marcadores tumorales reúnen las propiedades deseadas. Es por ello que en la actualidad existe una tendencia a emplear la información proporcionada por más de un marcador.
Existen distintos tipos de marcadores tumorales. Un marcador de susceptibilidad es aquel que permite identificar personas con mayor riesgo de desarrollar un determinado tipo de cáncer. Están basados en la detección de alteraciones en genes involucrados en la supresión de tumores o en los mecanismos de reparación del ADN. Por ejemplo, la alteración en el gen supresor de tumores denominado BCRA 1 (por Breast Cancer, en inglés) se asocia a una mayor susceptibilidad a desarrollar cáncer de mama y de ovario. La base de esta asociación se fundamenta en que en el 45 por ciento de las familias con alta incidencia de cáncer de mama existe una mutación en el gen BCRA 1, así como en el 80 por ciento de las familias en las que se detectó cáncer de ovario.
Un marcador de diagnóstico es el que indica la existencia de una neoplasia o bien resulta de utilidad en la confirmación de un diagnóstico histopatológico. Ejemplos de estos marcadores son la â-HCG y la alfa-fetoproteína (á-FP) en cáncer de testículo no-seminoma.
Por otra parte existen los marcadores de pronóstico, los cuales permiten inferir, por un lado, la evolución clínica que tendrá el paciente en términos de sobrevida global -que es el tiempo total que vive una persona después del diagnóstico-, y por el otro el tiempo libre de enfermedad, o sea el período que transcurre entre el fin del tratamiento hasta que el tumor vuelve a aparecer en el mismo sitio o en otro lugar. Por ejemplo, valores séricos elevados del antígeno carcinoembrionario (CEA) son un indicador de mal pronóstico en pacientes con cáncer colorrectal.
También se cuenta con marcadores predictivos, los cuales son útiles para identificar a los pacientes con alta probabilidad de responder exitosamente a algún tipo de tratamiento. Se ha establecido, por ejemplo, que los pacientes con cáncer de próstata localizado que presentan valores del antígeno prostático específico (PSA) mayores a 7ng/ml (ng = nanogramo = 10-9g) tendrían menos probabilidad de responder al tratamiento de radioterapia convencional. Por otro lado, las pacientes con cáncer de mama que expresan receptores de estrógeno y progesterona tienen más probabilidad de responder al tratamiento hormonal antiestrógenos. Algunos marcadores son de pronóstico y predictivos al mismo tiempo, porque aportan tanto información sobre la evolución de la enfermedad como sobre la respuesta esperada al tratamiento.
Existen también marcadores que permiten monitorear una enfermedad en curso, o sea indicar el estado de la enfermedad de un paciente en un momento dado. Mediante estos marcadores de seguimiento se puede estudiar la evolución del paciente una vez que este ha finalizado su tratamiento, anticipando una recidiva o detectando una patología mínima residual. Por ejemplo, el marcador denominado CA 15-3, que será explicado más adelante, predice con una antelación de seis a nueve meses la recaída en pacientes con cáncer de mama.

Desarrollo de marcadores: de la investigación básica a la aplicación clínica

La eventual utilidad clínica de los marcadores biológicos está relacionada con la posibilidad de proporcionar información adicional a los métodos clínicos, radiológicos y de laboratorio convencionales. El proceso del desarrollo de un marcador tumoral, que comienza en el laboratorio de investigación y finaliza en su aplicación en la población, es complejo. A partir del conocimiento de algunos aspectos del comportamiento biológico de los tumores malignos se evalúa la eventual utilidad de factores producidos por las células tumorales, o por células vecinas estimuladas por estas, como posibles marcadores tumorales. Luego de someter a este potencial marcador a una serie de pruebas y contrapruebas, se llega a la instancia clínica, en la que el biomarcador en ensayo deberá ser contrastado con métodos tradicionales, y de esta manera demostrar su verdadero valor práctico. Muchas veces se falla a este nivel, ya que no se logran los resultados esperados al ser aplicados en humanos.
La utilidad de un marcador, en un determinado tipo de cáncer y aplicando una metodología adecuada al objetivo buscado, se estima a través del número de falsos positivos y de falsos negativos. Las características a evaluar son las siguientes:
Especificidad: un marcador tumoral específico tiene pocos falsos positivos, o sea personas sin enfermedad con niveles elevados del mismo.
Sensibilidad: se estima como el porcentaje de pacientes con enfermedad que presentan valores elevados del marcador (positivos verdaderos). El marcador debe, además, presentar muy pocos falsos negativos, o sea pacientes enfermos con niveles normales o bajos del mismo.
El cáncer de origen primario desconocido se presenta en un 5 a 10 por ciento de los pacientes oncológicos. Se trata de una población heterogénea, dado que comprende numerosas formas clínicas y diversas variedades histológicas, siendo lo más común el diagnóstico de metástasis de un adenocarcinoma. En estos casos se evalúan en el tejido la expresión de marcadores de estirpe o linaje celular y marcadores de diferenciación celular (tabla 1), además del dosaje de algunos marcadores circulantes (tabla 2).

La valoración de la información aportada por el panel de marcadores evaluados permitirá el diagnóstico del tipo tumoral y el esquema terapéutico a implementar. La conclusión definitiva respecto de cada biomarcador en particular surgirá del análisis multidisciplinario, incluyendo los campos biológico, clínico y epidemiológico.
Describiremos algunos marcadores que se detectan en la sangre mediante la aplicación de distintos métodos bioquímicos, y que mostraron una utilidad concreta cuando se utilizaron en la clínica oncológica.

• Antigeno prostático específico. (PSA, por sus siglas en inglés)
Es una glicoproteína -o sea una proteína unida a azúcares- producida por las células del epitelio glandular de la próstata, que presenta actividad enzimática y es responsable de la licuefacción del líquido seminal.
La mayor limitación del PSA es ser tejido-específico y no cáncer-específico, ya que se encuentra aumentado en cáncer de próstata, pero también en otras condiciones tales como infecciones y/o inflamaciones -prostatitis-, retención urinaria, procedimientos que se llevan a cabo para evaluar el estado de la vejiga -como la citoscopía o la colocación de sondas urinarias- y en la biopsia prostática. En todos estos casos se debe esperar al menos seis semanas para efectuar la medición de PSA. Además, una droga utilizada para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, el Finasteride, puede causar una falsa disminución del PSA en hasta un 50 por ciento, incluso hasta meses después de concluida la terapia.
Los niveles de referencia del PSA dependen de la edad del paciente. Los pacientes ancianos suelen tener niveles mayores de PSA por la alta prevalencia de la hiperplasia prostática benigna. Así, mientras en los varones de 40 a 50 años se consideran normales valores de hasta 2,5 ng/ml, en aquellos de más de 70 años se acepta una concentración de PSA del orden de 5,5 ng/ml.
Tradicionalmente se considera que 4 ng/ml de PSA es el límite superior normal -sin tener en cuenta la edad- y que los valores mayores a 10 ng/ml son en general indicadores de la necesidad de una biopsia, la cual depende también de los deseos del paciente, de la expectativa de vida y de los factores de riesgo. Tampoco hay que olvidar que un 20 por ciento de los pacientes con cáncer de próstata tiene un PSA menor a 4 ng/ml y que sólo uno de cada cuatro pacientes con PSA entre 4 y 10 ng/ml tiene cáncer.
El PSA circula en sangre unido a inhibidores de proteasas, tales como la alfa-1-antiquimotripsina y la alfa-2-macroglobulina, por lo que sólo una pequeña fracción está libre. Los ensayos actuales permiten cuantificar el PSA libre y el unido a la proteína y establecer así la relación PSA libre/PSA total. La utilidad clínica de esta determinación no está aún bien establecida, pero se cree que servirá para discernir entre la necesidad o no de biopsia en pacientes con PSA en el rango de 4 a 10 ng/ml y tacto rectal normal.
El valor predictivo positivo para cáncer -o sea la posibilidad de que un individuo con un test positivo presente la enfermedad- de un PSA anormal es de un 42 por ciento, y al combinarlo con el tacto digital rectal aumenta hasta un 60 por ciento. Se recomienda efectuar ambos exámenes para la detección temprana en pacientes de riesgo.
El PSA puede servir también como factor pronóstico, asociado a otros parámetros. Es la herramienta más útil para la detección de una recaída luego de un tratamiento con intención curativa. El PSA luego de una prostatectomía radical debe disminuir progresivamente hasta 0 ng/ml, mientras que luego de la radioterapia los niveles declinan gradualmente durante 1 a 2 años, llegando en general a estabilizarse en valores inferiores a 1 ng/ml.

• Alfa-fetoproteína (á-FP)
Es una glicoproteína producida en el hígado, en el tracto gastrointestinal y en el saco embrionario fetal. Se encuentra elevada en el cáncer germinal no-seminoma del varón y no-disgerminoma de la mujer, carcinoma hepatocelular y tumores gastrointestinales. En pacientes con tumor de testículo con histologia de seminoma puro, la elevación de este marcador hace pensar que existe además un componente de no-seminoma en el tumor que no fue visto en el microscopio. La concentración plasmática de á-FP también es elevada cuando existe daño hepático producido, por ejemplo, por ciertas drogas, tóxicos o alcohol. La mayor utilidad de la determinación de á-FP se encuentra en la estadificación, respuesta al tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer de células germinales. Un 10 a 20 por ciento de los pacientes con tumores no-seminoma estadio I, 20 a 40 por ciento de los estadios II y 40 a 60 por ciento de pacientes con metástasis poseen elevadas concentraciones del marcador.
l Subunidad beta de la gonadotrofina coriónica de origen humano (â-HCG)
Como su nombre lo indica, es una de las dos subunidades de una glicoproteína producida por las células coriónicas. Se encuentra elevada en los tumores germinales no-seminoma y no-disgerminoma -especialmente en la variedad corioncarcinoma-, en tumores placentarios y en cáncer avanzado de estómago. Su utilidad mayor se encuentra en la estadificación, respuesta al tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer de células germinales y tumores placentarios. En un 10 a 20 por ciento de pacientes con tumor no-seminoma estadio I, 20 a 30 por ciento estadio II y 40 a 60 por ciento de pacientes con metástasis, y en un 15 a 25 por ciento de pacientes con seminoma diseminado se detectan concentraciones anómalas del marcador.
Otros marcadores de alta utilidad son la adrenalina, noradrenalina y sus metabolitos urinarios en el feocromocitoma, un tumor de la glándula suprarrenal. La serotonina y metabolitos derivados están elevados en tumores carcinoides, los cuales constituyen un grupo de tumores que se localizan en distintas regiones del cuerpo y se caracterizan por liberar sustancias que ocasionan síntomas como diarrea, sofocones, enrojecimiento de la piel, presión alta, etc. También son marcadores de uso corriente la tiroglobulina en el cáncer folicular de tiroides y la calcitonina en el cáncer medular de tiroides.
Marcadores de moderada utilidad
l El antígeno carcinoembrionario (CEA por sus siglas en inglés)
El CEA es también una glicoproteína, emparentada con las inmunoglobulinas por sus características estructurales. Se la encuentra muy concentrada en el propio tejido tumoral, pero escasamente elevada en suero. Los niveles séricos de CEA están elevados en tumores gastrointestinales, mamarios y pulmonares, y en condiciones no malignas como obstrucción biliar, hepatitis subclínica, enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis alcohólica y bronquitis crónica. Se ha observado también que el CEA está elevado en un 50 por ciento en las personas que fuman.
Este marcador es útil solamente en los casos de cáncer colorrectal. Los niveles de CEA tienden a aumentar con el estadio, pero los tumores poco diferenciados pueden no secretar CEA. Un 80 por ciento de los pacientes con enfermedad metastásica tienen CEA elevado, pero sólo un 49 a 53 por ciento de los que tienen enfermedad localizada. Un nivel preoperatorio elevado de CEA implica un mal pronóstico, y una falla en la normalización de los niveles de 4 a 6 semanas después de la cirugía refleja persistencia de enfermedad. Pero los niveles de CEA como único marcador no se utilizan para determinar la conducta terapéutica, y la utilidad como marcador de recaída en el seguimiento permanece controvertida. Si bien las recurrencias asintomáticas tienen mejor sobrevida que las sintomáticas, menos del dos por ciento de las recurrencias de cáncer colorrectal presenta un CEA elevado como único indicador de enfermedad.

• Antígeno carbohidrato 125 (CA 125)
Es una glicoproteína producida por derivados del epitelio celómico -pleura, pericardio, peritoneo, trompa de Falopio, endometrio y endocérvix-. Como antígeno de superficie se expresa en el 80 por ciento de los tumores no-germinales de ovario -variedad epitelial no-mucinoso-. Algunos de estos lo liberan a circulación, donde tiene una vida media de cuatro a cinco días. Altos niveles de CA 125 –90 por ciento de estadios III o IV y 50 por ciento en estadios I- se asocian a un mal pronóstico. Las pacientes con estadios I y altos niveles de CA 125 (65 UI/ml) son candidatas a quimioterapia postoperatoria antes que a vigilancia. El CA 125 también se encuentra elevado en otras patologías tales como endometriosis, endometritis y tumores intraabdominales de cualquier estirpe.
Figuras 1 A (Carcinoma ductal infiltrante, estadio IIIA) y 1 B (Carcinoma ductal infiltrante, estadio IIA). Se ejemplifica la situación de dos pacientes que comienzan a estudiarse con valores elevados de MMP-9. Luego de la remoción quirúrgica del tumor primario y de desarrollar una respuesta completa a las terapias adyuvantes, se observa un descenso progresivo en la actividad MMP-9 circulante. Actualmente, estas pacientes se encuentran sin enfermedad y con valores bajos de actividad MMP-9 en plasma.

Marcadores de escasa utilidad clínica
• Antígeno asociado a cáncer 15-3 (CA 15-3)
Aproximadamente un 55 por ciento de las pacientes con cáncer de mama metastásico presenta concentraciones elevadas de este marcador. Pero también se lo encuentra en altos niveles en casos de hepatitis aguda y crónica activas, enfermedades benignas intestinales y en el 20 por ciento de las enfermedades benignas de la mama, lo que impide su utilización como método de detección. Si bien el CA 15-3 permite predecir con seis a nueve meses de antelación una recaída, la ausencia de terapia específica para enfermedad no evidente por otro método -radiografías, tomografías, etc.- hace que pierda utilidad como método de seguimiento.

• Antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9)
Se trata de una glicoproteína presente en la superficie celular, elevada en pacientes con tumores gástricos y cáncer de páncreas. Se relaciona con el volumen tumoral y es un factor pronóstico en estos tumores. No es útil como método de detección de cáncer pancreático, pero puede ayudar a distinguir este proceso de la pancreatitis, a pesar de que se encuentra elevado en el 30 por ciento de las pancreatitis crónicas y en el 20 por ciento de las agudas.

• Fosfatasa alcalina (FAL)
Es un marcador de actividad tumoral y factor pronóstico en pacientes con osteosarcoma, un 45 por ciento de los cuales presentan concentraciones altas de este marcador. Sin embargo, no resultó de utilidad en el manejo terapéutico.

Propuesta de un marcador para cáncer de mama:
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en los países occidentales, en los cuales: se estima que el 10 por ciento de las mujeres desarrollará esta patología en algún momento de su vida. En la Argentina, el cáncer de mama ocupa el primer lugar entre las causas de muerte por cáncer en la mujer adulta.

figura 2 Esta paciente comienza a estudiarse con diagnóstico de metástasis óseas a partir de su tumor primario de mama y niveles elevados de actividad MMP-9 circulante. Inicialmente responde a los tratamientos implementados coincidiendo con un descenso de la actividad enzimática. Posteriormente, ante la progresión de la enfermedad se evidencia un incremento de actividad MMP-9 plasmática que se mantiene de este modo hasta el fallecimiento de la paciente.

Es importante disponer de indicadores que permitan predecir cómo una paciente va a responder a determinado tratamiento antes de que éste se le administre. Esto posibilitaría la selección del tratamiento más adecuado para cada paciente, o sea la clase de cirugía y la terapia posterior.
En el caso de las pacientes con cáncer de mama, el tamaño tumoral y la presencia de ganglios linfáticos axilares positivos para metástasis -detectados en el momento de efectuar el diagnóstico de carcinoma primario de mama-, son los principales factores con valor pronóstico desde el punto de vista clínico. Recordemos, además, que el hallazgo de metástasis a distancia ensombrece el pronóstico, dado que nos está indicando un diagnóstico en estadio avanzado de la enfermedad. Posteriormente, cuando la pieza quirúrgica se envía a patología para su análisis, la determinación del grado histológico de malignidad, los marcadores de proliferación celular estudiados en el tejido y la expresión de receptores para estrógeno y progesterona, constituyen también importantes indicadores de pronóstico y de cómo la paciente puede llegar a responder a algunos tratamientos -son los marcadores predictivos-. Así, por ejemplo, la presencia de los receptores mencionados en el tejido evaluado indicarán la posibilidad de aplicar una terapia antihormonal postcirugía.
Es de particular interés la descripción de factores circulantes que posibiliten realizar el seguimiento de la paciente. La obtención de una muestra de sangre o de orina, por ejemplo, implica un procedimiento poco invasivo y traumático. O sea, que se busca que el nivel circulante de ese factor, medido con determinada periodicidad, proporcione información con respecto a la respuesta del paciente al tratamiento que recibe y, una vez concluido el mismo, permita anticiparse a la progresión de la enfermedad.
En el Instituto de Oncología ‘Angel H Roffo’ se desarrolló un método original, sensible y específico, denominado zimografía cuantitativa, que permite dosar la actividad de una metaloproteasa en el plasma (véase el recuadro ‘Características de la MMP-9’). La metaloproteasa número 9 (MMP-9) es una enzima que destruye la gelatina –un componente de la matriz extracelular-, por lo que forma parte de las gelatinasas. El ensayo consiste en realizar una reacción química usando gelatina, sobre la cual se ponen las muestras de plasma de las pacientes. Para que la reacción se produzca hay que ajustar las condiciones físicas y químicas para que se parezcan a las fisiológicas –37 °C de temperatura y pH 7.4-. Luego de 20 horas la gelatina se tiñe empleando un colorante. Se observarán bandas translúcidas -no teñidas- correspondientes a las zonas en las cuales la enzima degradó la gelatina. La cuantificación de las bandas de actividad se realiza por densitometría, utilizando un programa de computación especial para este tipo de análisis. Se ha hallado que la actividad plasmática de MMP-9 se encuentra aumentada en pacientes con cáncer de mama con respecto a aquellas con patologías mamarias benignas y a un grupo de mujeres sanas. Analizamos el comportamiento de la actividad MMP-9 plasmática en estas pacientes, luego de la remoción quirúrgica de su tumor primario, durante la terapia adyuvante -radioterapia, quimioterapia, hormonoterapia, o las distintas combinaciones de estas monoterapias- y una vez concluido la misma.
Se estudiaron 60 pacientes con cáncer de mama, cuya evolución se siguió a lo largo de cinco años, tomándose muestras de sangre cada tres meses. En aquellas pacientes que desarrollaron una respuesta completa al tratamiento -44 casos sobre 60-, se observó una disminución progresiva de los niveles de actividad MMP-9 circulante (figuras 1A y 1B). Al mismo tiempo se determinó que en 16 casos de los 60 estudiados el incremento de la actividad acompañó el diagnóstico de enfermedad en progresión (figuras 2 y 3). En todos ellos el aumento pudo detectarse con un periodo de anticipación que osciló entre uno y ocho meses, con respecto al diagnóstico clínico.

figura 3 Se muestra el caso de una paciente con carcinoma ductal infiltrante, estadio IIIB, que comienza a estudiarse con valores elevados de actividad MMP-9. Luego del tratamiento inicial estos niveles de actividad descienden, coincidiendo con un periodo libre de enfermedad. Posteriormente, se determina un aumento en la actividad circulante de MMP-9, cinco meses antes de realizarse el diagnóstico clinico de metástasis óseas.

Se considera que la actividad de MMP-9 circulante, refleja la situación clínica en la que se encuentra cada paciente, en el 100 por ciento de los casos seguidos hasta el presente. Es decir que la cuantificación de la actividad de MMP-9 en pacientes con cáncer de mama resulta de utilidad en el monitoreo de la respuesta al tratamiento y en el seguimiento de la evolución de la enfermedad tras haber completado el mismo.

Stella Maris Ranuncolo: Médica (UBA). Becaria de Perfeccionamiento (CONICET). Profesional investigador. Instituto de Oncología ‘Angel Roffo’ (UBA). Jefe de Trabajos Prácticos, Departamento de Histología y Biología Celular, III Unidad Académica, Facultad de Medicina (UBA).
Leandro Cerchietti: Médico (Universidad del Salvador). Especialista en Oncología Clínica (Universidad Católica Argentina). Profesional investigador. Instituto de Oncología ‘Angel Roffo’ (UBA). Docente de Fisiología y Biofísica, Facultad de Medicina (Universidad del Salvador).

Lecturas sugeridas:
• BIOMARKERS AD-HOC, Group of the United Kigdom Coordinating Comité on Cancer Research, 2000, ‘Biological markers: maintaining standards’, British Journal of Cancer, 82:10, 1627-1628.
• 2000, ‘Can biological markers improve the management of breast cancer patients?’, British Journal of Cancer, 82-10, 1625-1626.
• GÓMEZ DE Y ALONSO DF, 1998, Introducción a la oncología molecular, 1ª. Ed., Editorial de la Universidad Nacional de Quilmes.
• GORDON JS, 2000, ‘circulating tumor markers’, en De Vita, Rosemberg and Hellman, Principles and Practice of Oncology, 303-314.
• GREM J, 1997, ‘The pronostic importance of tumor markers in adenocarcinomas of the gastrointestinal tract’, Current Opinion in Oncology, 9:380-387.
• En la Web: www.latincancer.org

Por cuestiones de espacio se han extraído del artículo las Tablas I y II y el glosario que pueden consultarse en el artículo original.