Demuestran que la hiponatremia es un excelente predictor de sobrevida en pacientes con cirrosis avanzada. Ayuda a precisar la gravedad de los pacientes que necesitan un órgano de reemplazo.

Por Ana María Pertierra

Un grupo de especialistas en trasplante hepático e investigadores de la Unidad de Hígado de la Fundación Favaloro, dirigido por el doctor Andrés Ruf, demostró que el nivel plasmático de sodio en los pacientes cirróticos es una variable que permite optimizar el criterio de asignación de un órgano entre los pacientes que esperan por un trasplante. De este modo un análisis de rutina se convierte en un efectivo indicador de sobrevida para aquellos pacientes que se encuentran en lista de espera para recibir un hígado.
Este estudio buscó mejorar un modelo aplicado en los Estados Unidos desde 2002, llamado MELD (Model for End-stage Liver Disease), considerado hasta ahora el indicador más objetivo para medir el riesgo de muerte de los pacientes cirróticos que se encuentran en lista de espera para un trasplante. Y a su vez contar con una herramienta más eficaz para poder determinar el orden de prioridad dentro de la lista a la hora de asignar la donación de un órgano.
El hallazgo argentino fue recientemente publicado en la revista Liver Transplantation y tuvo tanta repercusión en la comunidad científica internacional que en la reunión anual americana de especialistas en trasplante hepático se propuso incluir el dosaje del sodio en la valoración de los pacientes.
La cruda realidad muestra que es mayor la cantidad de receptores que de dadores de órganos. La preocupación de los especialistas se orientó a establecer un criterio de prioridad en la lista de espera que atienda a la gravedad de la enfermedad.
“La medicina moderna debe estar basada en la evidencia”, dijo en diálogo con Faba-Informa el doctor Andrés Ruf, investigador principal del estudio. Y -agregó- hasta hace poco tanto en la Argentina como en el mundo, el criterio de prioridad para un trasplante hepático era el tiempo transcurrido en la lista de espera. Sin embargo, diferentes trabajos demostraron una mejor forma de evaluar el riesgo de mortalidad que tienen los pacientes que esperan por un trasplante. Un grupo de expertos de la Clínica Mayo de Rochester, Minnesotta arribó a una ecuación matemática en la que se incluían los valores de la bilirrubina total, la creatinina y el tiempo de Quick (como INR) y obtuvo un excelente índice pronóstico al que llamó Modelo para Enfermedad Hepática Terminal (MELD, por sus siglas en inglés)
“Nosotros probamos qué pasaba si a esa fórmula matemática se le incluía otra variable, la del sodio sérico y vimos que mejoró considerablemente la eficacia del modelo”, explicó el especialista de la Fundación Favaloro, que remarcó la importancia de introducir un elemento objetivo en la evaluación del paciente para eliminar la subjetividad de los especialistas en la valoración de los parámetros clínicos como la ascitis y la encefalopatía.
Los investigadores argentinos calcularon el valor del MELD de 262 pacientes con cirrosis y en lista de espera entre junio de 1995 y enero de 2003 de la manera convencional. Luego, agregaron el valor del sodio y observaron que la incorporación de este último biomarcador aumentaba en un 10 % la precisión del riesgo de mortalidad a corto plazo. Encontraron una relación directa entre la mortalidad dentro de los tres meses y la hiponatremia: 63 % de los pacientes que habían muerto tenían un nivel de sodio inferior a 130 mEq/l.
El MELD puede tomar valores que van desde un mínimo de 6 a un máximo de 40. “Tener 30 de MELD significa tener una chance de morirse alrededor del 50%”, sostuvo Ruf, y -señaló- en el grupo de pacientes que estudiamos con un MELD entre 25 y 29, la chance de morir era tan baja como 25 % cuando el paciente tenía un sodio sérico normal y subía al 66 % cuando el sodio era bajo.
¿ Por qué pensamos en el sodio como indicador?, se preguntó el especialista. La complicación más frecuente que presentan los pacientes que esperan un hígado -justificó- es la aparición de ascitis, la acumulación de líquido en la cavidad abdominal causada por la retención renal de sodio y agua, un marcador subjetivo de la gravedad de la enfermedad. Y ese estado evoluciona hacia la insuficiencia renal y a la muerte. Pero antes de que eso ocurra hay una situación que se llama hiponatremia dilucional que es la consecuencia de una hipersecrección de la hormona antidiurética que se encuentra descontrolada por los cambios hemodinámicos del paciente. El 30 % de los cirróticos con líquido en el abdomen tiene hiponatremia dilucional con valores menores a 130 mEq/l y tan bajos como 115.

Situación en la Argentina

Actualmente en nuestro país hay 297 pacientes que están esperando un hígado para trasplante. Anualmente se hacen 190 trasplantes con donante cadavérico, evidencia concreta que el factor limitante para esta situación es la escasez de donantes.
El criterio vigente hasta ahora para la asignación de órganos establecido por el Incucai es el tiempo que el paciente transcurre en la lista de espera. Esa lista tiene tres categorías: electiva, urgencia y emergencia. En emergencia están los pacientes con hepatitis fulminante que requieren de un trasplante en horas porque si no mueren. Sólo hay en esa situación 1 o 2 pacientes. En la urgencia se ubican los cirróticos que tengan un valor de bilirrubina total igual o mayor a 8 mg %, de cretinina 1,70 mg % y un tiempo de Quick inferior al 35 %, si la afección es hepatocelular. Si la enfermedad es colestática la bilirrubina tiene que alcanzar a 20 mg% y el tiempo de Quick ser menor a 60 %. Actualmente en esta categoría se encuentran de 5 a 7 pacientes El resto, la gran mayoría de enfermos crónicos del hígado, pertenece a la categoría electiva y en ella tienen prioridad según el tiempo en lista de espera.
“Esta clasificación se hizo en forma empírica”, señaló Ruf . Sin embargo, y a la luz de la evidencia científica actual, el Incucai comenzará a aplicar a mediados de este año el modelo MELD para categorizar la gravedad de los pacientes que esperan por un trasplante.
De acuerdo al estudio el sodio sérico como la bilirrubina, el INR y la creatinina son análisis de laboratorio cuantitativos, standarizados, reproducibles y fácilmente accesibles que constituyen la evidencia objetiva en la evaluación de la gravedad del enfermo.