El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en la revista “Diagnóstico Bioquímico y Molecular”, N.º 5, 2005, para su difusión a través de FABA Informa.

¿A qué se llama "-talasemia ?

La "-talasemia es un trastorno hereditario que afecta la síntesis de las cadenas de la hemoglobina (Hb) y por consecuencia, el transporte de oxígeno a todos los tejidos. Esta hemoglobinopatía incluye diferentes formas de anemia. La gravedad y el tipo de la misma dependen del defecto genético que la origina.

Estructura de la molécula de hemoglobina

La Hemoglobina es una proteína constituida por 4 cadenas proteicas, 2 cadenas alfa y 2 no alfa (beta, delta o gamma) unidas a un grupo hemo. Las "-talasemias se producen por alteraciones en la síntesis total o parcial, de cadenas alfa.

Introducción

Las hemoglobinopatías constituyen un conjunto de anemias hemolíticas que podemos subdividir en tres grandes grupos:
Hemoglobinopatías cualitativas o estructurales: originadas por hemoglobinas anómalas que por distintos mecanismos desencadenan crisis hemolíticas.
Hemoglobinopatías cuantitativas o Talasemias: producidas por hemoglobinas normales pero donde está alterada la síntesis de una de las cadenas de la hemoglobina.
De acuerdo a la cadena mutada las talasemias se clasifican en:
"-talasemia
$-talasemia
$*-talasemia
$*(-talasemia
Hemoglobinopatías talasémicas: donde las hemoglobinas formadas son anormales y su síntesis está disminuida.
En este informe nos ocuparemos específicamente de la "-talasemia de menor frecuencia en nuestra población.
La "-talasemia se produce por mutaciones en los genes que codifican para las cadenas de "-globina de la molécula de Hemoglobina. Esta alteración desencadena cuadros de distinta severidad que podrían pasar inadvertidos o ser totalmente incompatibles con la vida.
La mayor frecuencia de genes "-talasémicos se localiza en el sudeste asiático y sobre el oeste de África. En Thailandia, la incidencia se encuentra entre el 4,8 y el 10%, alrededor de 250.000 personas tienen alguno de los síndromes "-talasémicos. Con menor frecuencia aparece en India, Kuwait, Grecia e Italia. Si bien en nuestra población, de ascendencia predominantemente mediterránea, no es tan frecuente como la $-talasemia, es probable que su verdadera incidencia resulte subestimada debido a la dificultad que representa llegar a su diagnóstico.
El objetivo de esta comunicación es difundir breves nociones sobre:
• sus principales bases moleculares
• su clasificación
• su fisiopatología
• y facilitar su diagnóstico a través del laboratorio de rutina.

Principales aspectos moleculares

Cada tipo de cadena (" o $) se encuentra codificada por un gen distinto. Las cadenas de la "-globina están codificadas por genes localizados en el cromosoma 16 en el "cluster de genes alfa". Cada cromosoma 16 tiene dos genes -"2 y "1- idénticos que rigen la síntesis de cadenas alfa, por lo que la dotación genética normal es ""/"". El "cluster de genes no alfa", que contiene los genes que codifican para las cadenas de $, * y (-globina, se localiza en el cromosoma 11.
A diferencia de las $-talasemias, la mayoría de las "-talasemias se producen por deleciones que involucran la pérdida de miles de pares de bases (pb) del cromosoma:
"+-talasemia (-"): la deleción determina la pérdida de una de las dos copias de los genes alfa.
" 0-talasemia (--): la deleción abarca los dos genes alfa del cromosoma.
De acuerdo a la combinación de estas deleciones se observan los siguientes genotipos " -talasémicos:
-"/"" ("-talasemia-2): una copia del gen delecionada.
--/"" ("-talasemia-1): dos copias delecionadas en el mismo cromosoma (deleción cis).
-"/-" (" -talasemia-1): una copia delecionada en cada cromosoma (deleción trans).
--/-" (Enfermedad de la Hb H): deleción de tres copias.
--/-- (Síndrome de Hidropesía Fetal con Hb Bart), deleción de cuatro copias.
Las deleciones más frecuentes son:
--"3,7: es una deleción de 3,7 Kpb, también se conoce como rightward deletion; se pierde parte del gen "2 y parte del gen "1 quedando un gen alfa de fusión; es la más frecuente en el Mediterráneo y Africa.
-- "4,2: es una deleción de 4,2 Kpb también llamada leftward deletion; se pierde el gen "2 completo; es la más frecuente en el sudeste asiático.
Existen deleciones que incluyen la pérdida de los 2 genes ":
--MED: deleción de más de 26,5 Kpb.
-(")20,5: deleción de 20,5 Kpb.
Las mutaciones no delecionales son menos frecuentes, se observan generalmente en el gen "2 ("T"), u ocasionalmente en el gen "1 (""T).

Clasificación

La "-talasemia pertenece al grupo de las hemoglobinopatías cuantitativas; se producen por disminución o ausencia de síntesis de las cadenas alfa, pero las cadenas sintetizadas son estructuralmente normales a diferencia de lo que ocurre en las hemoglobinopatías cualitativas como la Drepanocitosis donde se sintetizan cadenas estructuralmente anómalas en cantidad normal.
El fenotipo eritrocitario y la clínica dependerán de la gravedad de la alteración genética: la deleción de un solo gen " no se acompaña de alteraciones clínicas, mientras que la deleción de los cuatro genes " provoca la muerte in utero.
De acuerdo a que la disminución o ausencia sea de uno, dos, tres o cuatro genes, tendremos los siguientes cuadros hematológicos:
"-talasemia silente ("-talasemia-2): si la deleción ha afectado un solo gen no se produce alteración clínica alguna. La única manifestación del trastorno genético será un hemograma con una cifra de hematíes en la zona alta de la normalidad y un VCM algo disminuido. La amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) es normal. El genotipo es -"/"".
Rasgo talasémico ("-talasemia-1): puede tener dos genotipos distintos (cis: --/"" o trans: -"/-"). Las manifestaciones clínicas son mínimas o nulas y en el hemograma aparece una anemia moderada con microcitosis y poliglobulia. La hiperferritinemia es infrecuente, por lo que la concentración elevada de ferritina debe hacer sospechar la presencia concomitante de una hepatopatía o de hemocromatosis. La prevalencia de estas dos formas de "-talasemia en España alcanza el 0,02-0,5%. Se debe establecer el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica (en la que rara vez la cifra de hematíes es tan alta y la ADE suele ser superior a la normal) y con otros tipos de talasemias (básicamente $-talasemia, que cursa con aumento de Hb A2 o la *$-talasemia, en la que aumenta la Hb F).
Enfermedad por Hb H: con deleción de tres genes alfa (genotipo --/-"). Es frecuente en China e Indonesia y se han descripto también algunos casos en Italia, Sudamérica y en España. Cursan con un cuadro clínico de anemia hemolítica de intensidad moderada y moderada esplenomegalia. Si bien este cuadro podría compararse con una $-talasemia homocigota su gravedad no es tan significativa y esto es fácilmente justificable por la fisiopatología de la anemia ya que como mencionáramos anteriormente el componente de eritropoyesis ineficaz (si bien existe) no es tan acentuado debido a la presencia de las Hemoglobinas H y Bart.
Síndrome de Hidropesía Fetal con Hb Bart: la deleción de los cuatro genes alfa (--/--), es incompatible con la Vida.
Produce en el feto un grave cuadro de hidropesía secundaria a la intensa anemia, con gran hepato-esplenomegalia, que causa la muerte fetal al final del embarazo o pocas horas después del parto. No se ha descripto en España ni en Sudamérica.
(ver cuadro)

Fisiopatología y cuadro clínico

La disminución de la síntesis de cadenas alfa provocará un desbalance de cadenas alfa / no alfa; en el feto y el recién nacido existirá un exceso de cadenas gamma y en el adulto, un exceso de cadenas beta. En el feto se producen tetrámeros de cadenas gamma ((4) la Hb. Bart, que tiene elevada afinidad por el oxígeno. El exceso de cadenas beta produce la Hb. H (tetrámeros $4), que es inestable e induce lisis de los hematíes.

¿Cuáles son las consecuencias de la formación de estos tetrámeros?

Los tetrámeros, a pesar de ser inestables no precipitan en la médula ósea, por lo tanto la eritropoyesis es más efectiva en estas anemias que en la $-talasemia (donde se producen acúmulos de cadenas " que precipitan en médula). La inestabilidad de la Hb H origina su precipitación en el glóbulo rojo. Los cuerpos de inclusión producidos son atrapados por el bazo provocando la disminución de la vida media del eritrocito. Al mismo tiempo, tanto la Hb Bart como la Hb H, al no poseer cadenas alfa, poseen alta afinidad por el oxígeno (no hay interacción hem-hem) y la curva de disociación del oxígeno se asemeja a la de la mioglobina. Por esto, las formas severas de "-talasemia se deben a la producción deficiente de Hb la formación de homotetrámeros y el componente hemolítico debido a su precipitación en los glóbulos rojos.

Contribución del laboratorio de rutina en el diagnóstico de la anemia

Recuento de sanqre entera:
Se indica en todos los individuos en los que se sospecha un desorden en la síntesis de cadenas de globina. Los índices hematimétricos son de particular importancia en el screening de " y $-talasemias. En las talasemias el VCM es inferior a 80 f1 Y el HCM es menor de 27 pg, en particular para la " 0-talasemia (enfermedad de Hb H) el valor de HCM es menor a 25 pg. El extendido de sangre periférica es también útil, pudiéndose observar anisocitosis, con microcitosis y anisocromía con hipocromía. El recuento de reticulocitos es importante como indicador de estado hemolítico como en el caso de la enfermedad de la Hb H. De todas formas siempre deben realizarse pruebas de confirmación más allá de los resultados que arrojen los índices hematimétricos y el extendido de sangre periférica.

Electroforesis de Hemoqlobina en acetato de celulosa, pH alcalino:
Los portadores de "-talasemia y el rasgo "-talasémico presentan un cuadro electroforético normal. La Enfermedad de Hb H presenta en el adulto una banda de Hb H ($4) de movilidad rápida de entre 5 a 30% de concentración. Esta Hb es bastante lábil por lo que se sugiere que la electroforesis sea realizada el mismo día de la extracción de la muestra para evitar su pérdida y una corrida electroforética falsamente normal. En el momento del nacimiento se presenta también una banda de Hb Bart ((4) de 10 a 25%. A continuación se presenta una corrida electroforética con presencia de Hb H: (Ver imagen 1)

Imagen1

Cuerpos de inclusión eritrocitarios:
Las inclusiones eritrocitarias más importantes que aparecen en las hemoglobinopatías son las inclusiones de Hb H (precipitados de tetrámeros de cadenas $) que se encuentran en "-talasemia. Para la demostración de estas inclusiones se utiliza azul de metileno o azul brillante de cresilo al 1%. La técnica es similar a la que se realiza para la determinación de reticulocitos, incubándose a 37 °C por 1 hora, luego se realizan extendidos donde se pueden observar inclusiones esféricas color verde oscuro en los eritrocitos. En la "+-talasemia sólo se observan ocasionalmente inclusiones de Hb H (1:1000 a 1:10000), por lo que su búsqueda debe ser exhaustiva, aproximadamente unos 15 minutos en cada frotis. En la enfermedad de la Hb H son más numerosos, encontrándose en más del 30% de las células rojas. (Ver imágenes 2 y 3)

Imagen 2 y 3

2- Clinical Hematology
Víctor Hoffbrand
John E. Petit

3- Enfermedad Hb. H
Practical Haematology
Sir John V. Dacie. S.M.Lewis
Tests de inestabilidad

La Hb H tiene una inestabilidad intermedia entre la Hb A normal y las hemoglobinas típicamente inestables. Existen varios métodos disponibles para la demostración de la inestabilidad de la Hb: el test de n-butanol, de isopropanol y la prueba de inestabilidad al calor.
Como resumen podemos concluir las siguientes observaciones:
Portador sílente "
Microcitosis borderlíne y un HCM normal o apenas disminuido, corrida electroforética de Hb normal. El diagnóstico definitivo sólo puede hacerse por técnicas de biología molecular.
Rasgo talasémico "
Anemia leve, microcitosis persistente, ferremia y ferritina dentro de los parámetros normales, inclusiones eritrocitarias de Hb H (1 en 105 glob. rojos). Se observa una relación de síntesis de cadenas "/$ disminuida (aproximadamente 0,6).
Enfermedad de Hb H
Anemia hemolítica crónica con el cuadro clínico típico de una talasemia intermedia. VCM y HCM por debajo de los limites normales.
En frotis se observan: anisopoiquilocitosis, hipocromía, target cells y 4-5% de reticulocitos. Las inclusiones eritrocitarias de Hb H superan el 30%.
Síndrome de Hídropesía Fetal con Hb Bart
Ausencia total de cadenas ", lo que es incompatible con la vida. Los mortinatos presentan edema grave, anemia marcada y hepatoesplenomegalia. Se detectan grandes cantidades de Hb, Bart ((4) y algo de Hb H ($4), que se pueden visualizar por electroforesis.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino y de 20 años de edad (ver cuadro aparte)
Frotis: intensa anisocitosis, anisocromía, microcitos, hipocromía, target cells, poiquilocitosis, eliptocitos
Ferremia: 74 mg/dl
Corrida electroforética: Hb A2: 1,9% Hb F: 0,9% Hb H: 5% Hb A: 92,2% ( Figura 2)
Cuerpos de inclusión de Hb H: 70%
Test isopropanol: 10 min; normal: 25 min
Estudio molecular: genotipo --/- " determinado por Southern Blot
Conclusión: la combinación de las distintas determinaciones permitió confirmar la presencia de Enfermedad de Hb. H.



Consejo genético a futuros padres antes y durante el embarazo

Entre los desórdenes que deben predecirse en los futuros padres está la "°-talasemia o la enfermedad de Hb H y en el feto la presencia del Síndrome de hidropesía fetal.
El diagnóstico prenatal para hemoglobinopatías ha progresado con el avance de las técnicas de obtención y análisis de muestras. El ADN fetal se obtiene a partir de una muestra de vellosidades coriónicas de semana 10-12 de gestación y las mutaciones del gen alfa se identifican en forma directa a través de técnicas de biología molecular. El screening inicial para "°-talasemia se basa en el análisis de los índices hematimétricos. Se requiere una investigación más profunda cuando el HCM es < 25 pg y $ y *$-talasemia y Hb Lepore han sido descartadas a través de una electroforesis de Hb. Cuando se sospecha que una mujer es portadora de "°-talasemia se recomienda sólo proceder al análisis molecular si su pareja también tiene un HCM < 25 pg. La presencia de $-talasemia no excluye la coexistencia de "°-talasemia (ya que estas alteraciones al provenir de distintos cromosomas, se heredan en forma independiente) y la falla en poder detectarlo puede conducir a la concepción de un feto con Hb Bart y fetos hidrópicos .
El screening para "°-talasemia (fenotipo -/"") debe realizarse en mujeres de los siguientes orígenes étnicos: China, sudeste asiático, Grecia, Turquía y Chipre. Si existe consanguinidad entre la mujer y su pareja las indicaciones del screening son aún mayores. En mujeres de origen indio, africano y afro-caribeño no es necesario realizarlo, ya que generalmente proviene del genotipo –"/-".
Un valor de Hb A2 en el límite superior normal en un paciente con índices hematimétricos compatibles con talasemia puede provenir de la coexistencia de " y $ talasemia.
No es necesario testear a mujeres originarias del norte de Europa ya que la "°-talasemia no aparece en este grupo étnico.

Screening basado en el hallazgo de microcitosis

Frente al hallazgo de una microcitois, en primera instancia, se debe descartar un déficit de Hierro (Fe), que es la causa más frecuente de anemia.
Si la microcitosis persiste luego de normalizar los parámetros de Fe, se debe comenzar con el estudio de las talasemias.
Recurrimos entonces a la electroforesis de Hb; si en el patrón electroforético aparece una banda de Hb A2 aumentada se sugiere el diagnóstico de una " Talasemia heterocigoto.
Si por el contrario, el cuadro electroforético es normal debe considerarse el diagnóstico de " Talasemia.
Si el paciente está en edad reproductiva, pertenece a un grupo étnico apropiado y su HCM es < 25 pg, debe considerarse un test definitivo para "°-talasemia. Si el paciente no pertenece a un grupo étnico de riesgo y su HCM es > 25 pg, no se recomienda seguir investigando. En grupos étnicos donde la "°-talasemia es más frecuente, la presencia de índices talasémicos con Hb A2 normal puede deberse a la coexistencia de $ o *-talasemia. El diagnóstico debe confirmarse con estudios de síntesis de cadenas de globina o de diagnóstico molecular.

Tratamiento de la "-talasemia:

En el tratamiento de la "-talasemia se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
• La edad, estado general de salud y antecedentes médicos del paciente
• La gravedad de la enfermedad
• La tolerancia del paciente a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
El tratamiento para la "-talasemia puede incluir:
• Dosis diarias de ácido fólico
• Extirpación quirúrgica del bazo (si fuera necesario)
• Transfusiones de sangre (según sea necesario)
• Quelantes de hierro

Conclusión

Debido a la posible subestimación de aquellas "-talasemias con deleción de uno o dos genes alfa, que son indetectables electroforéticamente se sugiere el estudio de todas aquellas microcitosis con VCM entre 70 y 80 fl e hipocromias menores a 27% de HCM, con electroforesis normal y niveles de hierro normales.
Para ello desde el laboratorio de rutina se debe recurrir al hemograma, electroforesis de Hb, cuerpos de Heinz y si todo esto es normal, se aconseja el diagnóstico molecular para identificar las posibles mutaciones responsables del cuadro hematológico.

BIBLlOGRAFÍA

1. Dacie JV, Lewis SM. Practical Haematology. Eight Edition. Churchil Livingstone; 1995.
2. Sans-Sabrafen J, Besses Raebel C, Vives Corrons JL, Hematología Clínica, Cuarta Edición. Ediciones Harcourt, S. A.; 2001.
3. Richard Lee G, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN. Wintrobe's. Clinical Hematology. Ninth Edition. Lea & Febiger; 1993.
4. Hoffbrand V, Petit JE. Color Atlas of Clinical Hematology; Third Edition. Editorial Mosby; 2000.
5. Weatheral DC, Clegg JB - The Thalassemia Syndromes. 3rd. edition; Oxford: Blackwell Scientific; 1981.
6. D' Alton MA, Cherney AH. Prenatal Diagnosis. N. England J. Med 1993; 328: 114-120.
7. Hoffbrand, Lewis. Tuddenham. Postgradua-te Haematology. Fourth Edition; 1999.
8. David HK, Waye JS. Hydrops Fetalis caused by alpha.- Thalassemia an emerging health care problem . Blood; 1998; 91: 2213-2221.
9. Higgs DR, Vickers MA, Wilkie AOM, Pretorius IM, Jarman AP and Weatherall DJ. A Review of the Molecular Genetics of the Human Alpha-Globin Gene Cluster. Blood 1989; 73(5): 1081-1104.
10. Kazazian HH. The thalassemia syndromes: molecular basis and prenatal diagnosis in 1990. Semin Hematol 1990; 27: 209-228.