Introducción

La Enfermedad Celíaca es una enfermedad inflamatoria de la mucosa intestinal de base inmunológica debida a una intolerancia al gluten en individuos genéticamente predispuestos.
Aunque la enfermedad debuta usualmente en niños, un porcentaje significativo de casos se diagnostica en la adolescencia o en edades más avanzadas. En estos casos, presumiblemente, la enfermedad está presente desde la infancia pero con síntomas mínimos o ausentes que no permiten el diagnóstico. En general es una enfermedad subdiagnosticada, especialmente en adultos, y se considera que puede afectar entre el 1 y 2% de la población general.
Ya a finales de la década del 80, se relacionó la Enfermedad Celíaca con los genes del sistema HLA, estableciéndose una asociación primaria entre la enfermedad y el heterodímero constituido por los alelos HLA-DQ2 (DQA1*0501 y DQB1*0201). Se estima que el 95% de los celíacos presentan dicho haplotipo. Recientemente se ha descripto que los celíacos DQ2 negativos presentan el haplotipo HLA-DQ8 (DQA1*0301 y DQB1*0302).
Así pues, la identificación de los alelos de estos haplotipos determina una población de riesgo para la Enfermedad Celíaca.

La Enfermedad Celíaca fue descripta por primera vez en niños en 1888; recién en 1940 el pediatra holandés Dicke la relacionó con la ingesta de gluten. Más tarde se reconocería también en adultos.
Se define como una intolerancia permanente a determinadas proteínas presentes en el gluten del trigo, cebada, centeno y avena. La ingesta de estas proteínas induce lesiones en la mucosa intestinal que varían con el estadío evolutivo de la enfermedad.

Epidemiología

La prevalencia de esta patología es difícil de asegurar debido a que muchos pacientes padecen síntomas atípicos. Existe una alta incidencia en Europa y por lo tanto en los países que recibieron inmigraciones europeas, pero también se la encuentra, aunque en una menor proporción, en países de Asia y Africa.
Estas diferencias de incidencia (1:100 a 1:5000) no siempre pueden adjudicarse a diferencias genéticas o ambientales, ya que parecen reducirse en gran medida cuando se aplican políticas activas de pesquisa de la enfermedad. Esto ha tomado gran relevancia en los últimos años debido a un mejor conocimiento del amplio espectro clínico y a la disponibilidad de marcadores bioquímicos que permiten establecer una sospecha diagnóstica aun en pacientes mono o asintomáticos.
La Enfermedad Celíaca es una de las principales causas de malabsorción en los países desarrollados.
En nuestro país se calcula que afecta entre el 1 y 2% de la población general.

Manifestaciones Clínicas

La Enfermedad Celíaca, también conocida como enteropatía sensible al gluten, está caracterizada por un proceso de malabsorción resultante de una injuria inflamatoria a la mucosa del intestino delgado luego de la ingestión de gluten de trigo o proteínas similares de centeno, cebada y avena.
La enfermedad puede manifestarse a cualquier edad a partir de la incorporación del gluten a la dieta de forma muy variada, con manifestaciones tanto intestinales como extra-intestinales, que van desde malabsorción de alimentos, diarrea y la falta de crecimiento y desarrollo en su forma típica en niños hasta cuadros de anemia, neurológicos y osteoporosis en adultos.
Generalmente los primeros síntomas ocurren en la niñez, edad en la que es muy importante su detección para instaurar el tratamiento específico, pero si no tiene una presentación evidente, estos síntomas pueden disminuir o incluso hasta desaparecer en la etapa de la adolescencia, y reaparecer luego de la tercera o cuarta década aunque a veces no se manifiesta hasta después de los 50 ó 60 años.
1. Enfermedad Celíaca en niños
Clásicamente, los niños que se diagnostican con Enfermedad Celíaca, presentan entre los 4 meses y 2 años de edad falta de crecimiento y diarreas; sin embargo, algunos pueden padecer de constipación y distensión abdominal; los vómitos suelen ser frecuentes en esta edad.
El comienzo de los síntomas es muy gradual y se manifiestan con la incorporación de cereales a la dieta. Primero disminuye la velocidad de ganancia de peso y desarrollo, para luego experimentar pérdida ponderal.
Los pacientes con Enfermedad Celíaca severa no tratada generalmente presentan dolores abdominales recurrentes, hipertransaminasemia, baja estatura, desarrollo puberal tardío, anemia con deficiencia en hierro y folato. Otras manifestaciones frecuentes son estomatitis, artralgias, defectos en el esmalte dental y pueden tener problemas de conducta, irritabilidad y depresión
No es común observar la enfermedad en niños mayores o adolescentes que no padecen trastornos de malabsorción.

	Microfotografía A
	Microfotografía B
	Microfotografía C

2. Enfermedad Celíaca en adultos

Cada vez es más frecuente el diagnóstico de Enfermedad Celíaca en adultos. Aproximadamente el 20% de los casos diagnosticados corresponden a personas mayores de 60 años. Generalmente algunos de estos pacientes hacen referencia a trastornos vividos en la infancia; sin embargo, hay otros que carecen totalmente de síntomas históricos, lo que hace sospechar que la enfermedad se produjo en la adultez.
Es frecuente que se presenten síntomas durante el embarazo o en el período inmediato al post-parto.
Las manifestaciones más frecuentes son dolor abdominal, diarrea y pérdida de peso. Comúnmente se confunde el diagnóstico con síndrome de intestino irritable.
Con la cronicidad de los síntomas y el progreso de la malabsorción a consecuencia de la enteropatía, se hacen evidentes las manifestaciones extra-intestinales como anemia hierro-deficiente y, generalmente, macrocítica por el déficit de folato, trastornos en la coagulación (déficit en vitamina K), problemas óseos, como propensión a fracturas por déficit de vitamina D, produciendo también hipocalcemia y valores de fosfatasa alcalina elevados. También es frecuente el hallazgo de problemas de fertilidad, síndromes psiquiátricos y neurológicos.
En los pacientes celíacos que reciben una dieta con gluten, existe un aumento de 20 a 120 veces del riesgo de linfoma asociado a la Enfermedad Celíaca.
Si el paciente mantiene una dieta libre de gluten por más de 5 años este riesgo disminuye a los niveles de la población en general.
Se ha establecido como mecanismo hereditario un modelo multifactorial que implica tanto a factores genéticos e inmunológicos como ambientales.
La Enfermedad Celíaca resulta de una respuesta inmunológica inadecuada mediada por células contra el gluten ingerido por personas genéticamente predispuestas.
El cuadro microscópico característico consta, esencialmente, de atrofia de las vellosidades intestinales con daño en las células epiteliales y respuesta inflamatoria crónica (microfotografía A); pero, en estadíos iniciales, los hallazgos microscópicos pueden limitarse a un infiltrado en la mucosa intestinal de linfocitos (microfotografía B). Este incremento de linfocitos T intraepiteliales produce la hiperplasia de las criptas y la atrofia de las vellosidades intestinales. La microfotografía C muestra la mucosa intestinal normal.
La Enfermedad Celíaca, como otras patologías de base autoinmune, presenta una fuerte asociación con diferentes alelos de las moléculas del sistema HLA clase II.
Estas moléculas de glicoproteínas se encuentran tapizando todas las membranas de las células plasmáticas. Los genes que codifican para cada una de las cadenas se expresan en forma codominante, es decir ambos alelos tienen expresión en la misma molécula (heterodímeros).
Estudios realizados a nivel molecular indican que la Enfermedad Celíaca está asociada, con muy pocas excepciones, a los individuos que expresan el heterodímero HLA-DQ2 (A1*0501/B1*0201) en alrededor del 95% de los pacientes celíacos. Recientemente se ha demostrado que los pacientes que son negativos para DQ2 presentan el heterodímero DQ8. Esto se correlaciona perfectamente con la evidencia que la Enfermedad Celíaca en una enfermedad inmune mediada por células T.

Es común encontrar células T gluten-específicas en las biopsias de intestino de los pacientes celíacos. Sin excepciones, estas células responden a péptidos derivados del gluten unidos a moléculas HLA-DQ2 y HLA-DQ8 y producen interferón-ã, el cual, se presume, induce el daño tisular.
En el año 2002 Shan identificó un péptido modificado que, probablemente, inicia la enfermedad.
Esta modificación está mediada por la enzima transglutaminasa que se expresa en la capa subepitelial del intestino y desamina los residuos glutamina de la gliadina produciendo ácido glutámico. La presencia de estos residuos modificados ayuda a explicar la correlación entre la Enfermedad Celíaca y las moléculas HLA-DQ 2/8 ya que éstas unen preferentemente péptidos con carga negativa e inducen la respuesta de las células T.
La presencia de autoanticuerpos endomisiales es otro marcador de la enfermedad y se ha identificado a la transglutaminasa tisular como el target para este anticuerpo.

Conclusión

En la década pasada, numerosos estudios epidemiológicos que utilizaron determinaciones serológicas específicas demostraron que la Enfermedad Celíaca es una de las patologías crónicas más comunes. La presentación clínica es muy variable pudiendo ser una enfermedad silente y permanecer sin diagnóstico y, por lo tanto, producir complicaciones en el largo plazo como osteoporosis, infertilidad y algunos tipos de neoplasias.
La identificación de los alelos permite diferenciar los individuos que pueden ser considerados de alto riesgo para la Enfermedad Celíaca, y junto con las pruebas sexológicas, es muy útil para la detección precoz de la enfermedad, evitando el déficit nutricional secundario a la malabsorción y el desarrollo de otras patologías asociadas. También provee un parámetro para el diagnóstico de esta enfermedad, particularmente en los casos donde se presenta ambigüedad de resultados histológicos o serológicos.

Bibliografía

1. NIH Consensus Development Conference on Celiac Disease. Junio 2004.
2. Gut 2002; 50: 336-340.
3. J Pediatr 2003; 143: 308-314.
4. Pediatrics 2001; 107: 8-12.
5. Swiss Med Wkly 2002; 132: 43-48.
6. Clin and Diag Lab Imm 2001; 8: 678-685.
7. Pediatrics 2001; 107: 768-770.
8. Gut 2001; 49: 169-175.
9. American Family Phisician 2002; 55: 2259-2266.
10. Human Immunol 2003; 64: 469-477.
11. Hum Immunol 2002; 63: 502-507.
12. J Clin Invest 2001; 108: 1261-1266.
13. Gastroenterology 2001; 120: 586-587.
14. NEJM 2003; 348: 2517-2524.
15. NEJM 2003; 348: 2573-2575.
16. NEJM 2003; 348: 2568-2570.