Autores: Balbaryski, Jeanette; Duran, Pablo; Giraudi, Vera.
Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde. Departamento Medicina. División Inmunología Clínica. Montes de Oca 40. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. (1270)
E-mail: vgiraudi@buenosaires.gov.ar

Introducción

La maduración fisiológica del sistema inmune da lugar a variaciones normales en los niveles de las inmunoglobulinas séricas con la edad, consensuadas en los valores de referencia, mientras que durante la respuesta inmune humoral se producen cantidades variables de anticuerpos reactivos frente a un determinado antígeno1. Niveles modificados, tanto por exceso o defecto en más o en menos dos desvíos standard con respecto a los intervalos de referencia implican un disbalance tanto en el mecanismo de producción como de pérdida de dichos anticuerpos2. Tales alteraciones se observan en distintos tipos de inmunodeficiencias primarias o secundarias presentes en la población pediátrica. Entre las primeras las deficiencias predominante de anticuerpos comprenden el 75% de todas las inmunodeficiencias primarias, encontrándose entre ellas las distintas variedades de la agammaglobulinemia, el síndrome de hiper IgM, la deficiencia de IgA, la deficiencia de anticuerpos con inmunoglobulinas normales, la hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia, etc. Cuadros de desnutrición, infecciones agudas y crónicas, trastornos metabólicos, enfermedades autoinmunes y proliferativas ,constituyen las causas más frecuentes de inmunodeficiencias secundarias3.
La correcta cuantificación de las inmunoglobulinas séricas contribuye al diagnóstico de la mayoría de las enfermedades anteriormente nombradas, pudiendo el mismo efectuarse por diferentes metodologías analíticas como inmunodifusión radial (IDR), inmunonefelometría o inmunoturbidimetría4,5,6,7.
El objetivo del presente trabajo fue comparar dos métodos analíticos, uno manual y otro automatizado para la evaluación de las inmunoglobulinas séricas en una población hospitalaria pediátrica.

Material y métodos

• Población. Se evaluaron los niveles séricos de inmunoglobulina A,M y G en 75 niños derivados al Consultorio de Inmunología Clínica del Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde, con edades comprendidas entre 1 mes y 15 años. Para la inclusión en el protocolo de estudio se verificó la presencia de una banda policlonal de amplio rango para las distintas inmunoglobulinas en el proteinograma electroforético realizado con anterioridad a la consulta inmunológica.
• Materiales. Solo se procesaron sueros de 67 pacientes , pues se descartaron las muestras hemolizadas, lipémicas e ictéricas. Las mismas fueron analizadas en forma simultánea por el mismo operador, sembrando 5ul en cada pocillo de placas de inmunodifusión radial para IgA, IgM e IgG. Se utilizaron dos marcas comerciales diferentes Difuplate y Beckman. Las placas luego de sembradas fueron incubadas a temperatura ambiente en cámara húmeda y los halos de difusión se leyeron a las 48 horas usando un instrumento óptico graduado. En forma simultánea se realizaron curvas con calibradores de concentraciones conocidas para cada inmunoglobulina provistos por los fabricantes. Los diámetros de difusión para cada muestra fueron extrapolados a dichas curvas. A fin de validar el procedimiento operativo se procesaron sueros controles con intervalos de concentraciones conocidos para cada una de las inmunoglobulinas. Como criterio analítico las muestras cuyos resultados excedieron el valor de lectura del diámetro del calibrador de mayor concentración, se volvieron a testear realizando las diluciones adecuadas. Las muestras que presentaron valores de inmunoglobulinas por debajo del límite de detección de la placa se volvieron a ensayar en placas de IDR de baja concentración.
En el estudio por nefelometría se utilizó el sistema Array 360 (Beckman) provisto de una lámpara halógena de tungsteno de 400 a 600 nm y un ángulo de lectura de 90º. El mismo fue calibrado de acuerdo a las especificaciones del fabricante y se procesaron en forma simultánea las muestras y controles de niveles bajo, medio y alto para cada inmunoglobulina.
• Estadística. Se realizó una descripción de los valores obtenidos para las inmunoglobulinas en cada uno de los métodos según la media (M), el desvío standard (DS) y el índice de confianza 95% (IC 95%). Se realizó el análisis de correlación de Pearson contrastando ambas marcas comerciales de IDR entre sí y con la nefelometría y la fiabilidad de ambas metodologías.
Resultados
En este trabajo se compararon a través de dos marcas comerciales de IDR y la nefelometría los niveles de inmunoglobulinas A, M y G en una población pediátrica.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los valores medios ni en los límites de normalidad de la distribución, medidos como los dos DS, para cada una de las inmunoglobulinas, comparados a través de ambas metodologías (ver Tabla 1).
Para establecer el grado de correspondencia entre los valores de IgA, IgM e IgG medidos por placas de IDR de dos marcas diferentes y la nefelometría, se realizó entre ellos un análisis de correlación. Se obtuvieron coeficientes de correlación elevados, estadísticamente significativos en todos los casos (Ampliar figura 1).
El análisis de fiabilidad realizado para las tres inmunoglobulinas mostró que la consistencia interna de los datos, comparando ambas metodologías, fue elevado y similar a lo observado en el análisis de correlación (Ver Tabla 2)

Discusión

Los resultados de las determinaciones analíticas realizadas en el laboratorio pediátrico en sus distintas secciones son, a diferencia de los adultos, producto de características propias observadas durante el crecimiento y desarrollo del niño sumadas a la de las posibles entidades patológicas presentes en los mismos8. La correcta interpretación de los datos del laboratorio dependen de la disponibilidad de rangos de referencia apropiados para la edad y desarrollo de los niños, y tanto los métodos analíticos como el instrumental adecuado deben ser elegidos teniendo presente las características de la población en estudio.
En el presente trabajo se encontró en la determinación de las distintas inmunoglobulinas una excelente correlación entre los datos obtenidos por IDR y la nefelometría, como asimismo entre las dos marcas comerciales de IDR ensayadas. Por otro lado, el análisis de fiabilidad demuestra que tanto a niveles bajos, normales y altos de IgA, IgM, IgG las metodologías ensayadas exhiben una buena coincidencia.
De todos modos la elección de la metodología implementada queda condicionada a diversos factores técnicos como volumen de muestra para ensayar, idoneidad del operador, precisión del instrumental para la medición de pequeños volúmenes, tiempo mínimo requerido en la obtención de resultados, número de muestras procesadas diariamente, etc.. Por otro lado factores económicos condicionantes tanto en la elección del instrumental, del personal capacitado para su uso como de la adecuada provisión de los reactivos necesarios, deben ser tenidos en cuenta al momento de la elección de las metodologías no sólo en la cuantificación de las inmunoglobulinas séricas, sino también de otra variedad de analitos.
Tanto en las inmunodeficiencias primarias como secundarias, las correctas evaluaciones de los niveles de IgA, IgM e IgG contribuyen al diagnóstico adecuado de las mismas, confirmando una sospecha clínica basada en antecedentes epidemiológicos y familiares. Es necesario, desde el punto de vista metodológico, la instrumentación de controles de calidad adecuados y la repetición de los datos atípicos a través de metodologías alternativas a fin de asegurar la confiabilidad del resultado obtenido.
La deficiencia selectiva de IgA, presente en aproximadamente 1 de 700 individuos, las distintas variedades de agammaglobulinemias y diversas situaciones que cursan con pérdidas proteicas tales como enteropatías, nefropatías, etc, constituyen ejemplos frecuentes de la presencia de niveles de inmunoglobulinas muy disminuidos en la población pediátrica9,10. Valores aumentados se observan en trastornos autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, artrtitis reumatoidea juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, etc. en el curso de infecciones de tipo crónico como tuberculosis , SIDA, parasitosis, etc. todas ellas entidades de incidencia variable en pediatría.
En la primera de las situaciones y con el fin de aumentar la sensibilidad analítica, se deben usar placas de IDR de baja concentración, mientras que en las segundas se deben practicar las diluciones apropiadas a fin de optimizar los resultados. Frente a ambas situaciones la nefelometría ajusta automáticamente la dilución a usar en función de la concentración de la inmunoglobulina a dosar.
Consideramos que ambas metodologías son igualmente apropiadas para el dosaje de inmunoglobulinas séricas, debiendo implementarse su utilización de acuerdo a los requerimientos y disponibilidades de cada centro diagnóstico.

Bibliografía

1- Arkachaisri T, Ballow M. Developmental immunology of the newborn. Immunology and Allergy Clinics of North America . 1999;
19:253-279.
2- Clinical and Laboratory Immunology Committee of the American Academy of Allergy, Asthma and Immnunology Members, Shearer WT, Buckley RH, et al. Practice parameters for the diagnosis and management of immunodeficiency. Ann Allergy Asthma Immnunol.
1996;76:282-294.
3- Sorensen R, Moore C. Sindromes de deficiencias de anticuerpos. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. 2000; 6:1259-1286.
4- Reimer Ch, Maddison S. Standarizatión of human immunoglobulin quantitation. A review of current status and problems. Clinical Chemistry. 1976;5:577-582.
5- Peracino A. Inmunoturbidimetría e inmunonefelometría para la evaluación cuantitativa de las proteínas plasmáticas. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. 1981;1:75-83.
6- Virella G, Fudenberg H.Comparison of Immnunoglobulin determinations in pathological sera by radial immunodiffusion and laser nephelometry. Clinical Chemistry.
1979;10:1925-1928.
7- Bovone N, Cabral G. Comparación de la cuantificación de inmunoglobulinas por inmunodifusión radial con nefelometría automatizada. Rev. ABA . 1992;3:79-81.
8- Sorensen R, Moore C. Immunology in the pediatrician’s office. Pediatr Clin North Am. 1994;41:691-714.
9- Report of an IUIS Scientific Committee. Primary immunodeficiency diseases. Clin Exp Immunol.
1999;118:1-28.
10- Javier F, Moore C, Sorensen R. Distribution of primary immunodeficiency diseases diagnosed in a pediatric tertiary hospital. Ann Allergy Asthma. Immunol.
2000;84:25-30.