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Sida: Cuando el diagnóstico
es la prevención
Uno de los puntos débiles en la prevención de esta enfermedad infectocontagiosa que se transmite principalmente por vía sexual es no llegar con un diagnóstico oportuno que permita implementar la terapia adecuada.
Los especialistas enfatizan la necesidad de tener una actitud más activa para promover la realización de las pruebas de laboratorio


Por Ana María Pertierra

El pasado 1º de diciembre se conmemoró el día mundial del Sida. En todo el país se desarrollaron una serie de actividades de prevención y difusión en forma conjunta entre las distintas carteras de salud provinciales y ONGs, como la Fundación Huésped. Mediante stands informativos se entregó material de información, preservativos y consejería con ofrecimiento de testeo. Mientras que desde la OMS la premisa para este año fue: “Llegar a cero: cero nuevas infecciones por el VIH. Cero muertes relacionadas con el SIDA. Cero discriminación”.
FABAINFORMA dialogó con la doctora Isabel Rimoldi, bioquímica que se ha desempeñado por más de 20 años en el Centro de Referencia para HIV de la provincia de Buenos Aires que funciona en el Instituto Biológico de la ciudad de La Plata.
La especialista – hasta hace unos meses Jefa del Departamento de Agentes Infectocontagiosos del Instituto Biológico– señaló que “desde 1987 cuando fue creado, por iniciativa de la OPS, este centro de referencia hasta la fecha se ha producido un cambio impresionante en la sensibilidad de las pruebas de laboratorio para tamizaje o screening de HIV ”.

• Dra. Isabel Rimoldi, ex-Jefa del Departamento de Agentes Infectocontagiosos del Instituto Biológico del Ministerio de Salud bonaerense

Rimoldi recalcó que “no hay diagnóstico sin laboratorio” y agregó “el laboratorio juega un rol importantísimo en la prevención. El tiempo ha confirmado esta premisa que está cada vez más en boga”, dijo y comentó que las últimas directrices para la prevención emanadas desde la conferencia internacional de Sida en Washington e impulsadas por Julio Montaner – médico argentino que reside hace más de 30 años en Canadá, a cargo del Centro de Excelencia en VIH/Sida de British Columbia y reconocido por la revista Science por el programa del tratamiento antirretroviral con tres drogas que transformó esta enfermedad de letal en crónica y manejable– consisten en testear y tratar (“test and treat”). En ciertos países como Estados Unidos y Canadá se está tratando de implementar esta estrategia con la finalidad de erradicar la enfermedad. El motivo de esa propuesta es que a pesar de las campañas de información y de que –como sucede en Argentina donde el sistema público de salud es gratuito– la gente llega de forma tardía al diagnóstico.
Aunque se ha avanzado mucho en el conocimiento de esta enfermedad infecciosa y se han desarrollado pruebas más sensibles para su detección así como efectivas drogas para su tratamiento, hoy en día tanto en Argentina como en el resto del mundo la falla está en no lograr el diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad. Rimoldi señala que “ hoy en día en más del 20% de los pacientes el diagnóstico se hace cuando aparece la primera infección oportunista, ya sea de tuberculosis o neumonía, por ejemplo, y eso significa que ese paciente no va a poder aprovechar completamente los avances que se han logrado en el tratamiento”. Y además – agregó– mientras el sistema inmune se va deteriorando, la persona actúa como un reservorio del virus y como fuente de propagación hacia sus semejantes.
La característica de esta infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, que fundamentalmente se trasmite por vía sexual, es que no presenta síntomas o que son tan difusos que se pueden confundir con otras patologías sobre todo en la etapa de latencia.
Para la especialista, es crucial la identificación de los casos HIV positivos lo más tempranamente posible porque de no ser así el virus evoluciona naturalmente, se replica y si bien en principio está controlado por el sistema inmune del huésped finalmente logra vencerlo en un período que puede extenderse entre 2 y 17 años (período de latencia). “Lo único que interrumpe la evolución del virus es la terapia antirretroviral y para que resulte exitosa lo más propicio es iniciarla oportunamente para lo cual se torna imprescindible contar con el diagnóstico por parte del laboratorio”.
La bioquímica ejemplificó: “Hay estudios que demuestran que a pacientes que asisten a la consulta médica muchas veces por diferentes causas no se les indica una prueba para HIV. Esta es una falla del sistema de salud que sucede acá y en el mundo”.
Para reforzar el diagnóstico temprano de la enfermedad, Rimoldi considera que una herramienta ineludible es tanto la capacitación médica como la información de la población sobre todo para franquear las barreras del temor.
Según la legislación argentina, el diagnóstico de la infección por HIV mediante análisis de sangre es voluntario y confidencial y dentro del ámbito estatal, gratuito. Eso significa que requiere por parte del paciente de un consentimiento en el marco de la privacidad de la consulta médica. Asimismo, la ley dicta que debe ser el médico quien informe el resultado de las pruebas y que el paciente no debe estar identificado con nombre y/o documento sino mediante un código para preservar su anonimato. Sin embargo, algunos especialistas consideran que ese resguardo de la confidencialidad de la información atenta contra la lucha efectiva para contener la infección y que en muchos casos esos principios representan un obstáculo para el acceso al diagnóstico y el tratamiento.

La Ley Nacional de Sida –Nº 23.798, del año 1990– fue un modelo dentro de Latinoamérica, y apunta a controlar la epidemia e incluye la responsabilidad del Estado en garantizar la atención integral, y asegura la confidencialidad para las personas que viven con HIV y sida. El Ministerio de Salud de la Nación dispone la obligatoriedad de la cobertura de los estudios y tratamientos también para la seguridad social y la medicina prepaga.
Un avance notable en la lucha contra esta enfermedad en nuestro país, y en el mundo, es la drástica reducción de la transmisión madre-hijo. Mientras que en los comienzos de esta epidemia la transmisión vertical era del 35% , a partir de 1996 cuando se implementa la terapia HAART–( por sus siglas del inglés Highy Active Antiretroviral Therapy) combinación de tres drogas inhibidoras del enzimas virales– la cifra fue bajando drásticamente hasta llegar a casi el 2%. “Este éxito es debido a que se hizo todo lo que se debía hacer. Cuando se inicia el protocolo de prevención de transmisión vertical madre-hijo surge la necesidad y la demanda del testeo universal y el control quedó en manos del sistema de salud”, puntualizó Rimoldi. Sin embargo–agregó– todavía no se llegó a lo que indicaba el Banco Mundial que debía ser menos del 2%. “Siempre hay situaciones donde el diagnóstico se puede escapar, por ejemplo que la infección ocurra en la última etapa del embarazo y no se detecta porque el período de ventana es más amplio en estos casos, o bien cuando la infección se produce después de haber nacido el niño y por lo tanto no se suspende la lactancia (para evitar la transmisión del virus al hijo) y en los casos en que las mujeres no tienen acceso al sistema de salud”.
Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de la infección se realiza por métodos serológicos que persiguen la búsqueda de anticuerpos específicos anti-VIH. “El algoritmo para hacer el diagnóstico como forma de prevención es primero hacer el tamizaje con pruebas serológicas y luego la confirmación con el método de western-blot”. Las pruebas de tamizaje usadas comúnmente son enzimoinmunoensayos (ELISA de 3º y 4º generación). Son pruebas de gran sensibilidad para detectar individuos infectados pero también pueden dar resultados reactivos en ausencia de infección, es decir falsos reactivos. Por lo que se requiere de las pruebas confirmatorias y la más difundida entre ellas es el Western blot.
El tiempo que transcurre desde que se produce la denominada primoinfección hasta que aparecen en circulación los anticuerpos específicos es un período llamado “de ventana”– que puede durar entre 15 días y tres meses– en el cual el virus se replica pero todavía no hay anticuerpos anti VIH. “El período de ventana es un período de silencio inmunológico sin embargo, mediante pruebas de la biología molecular, a las 48 horas de la infección se puede detectar ARN del virus. También durante los primeros diez días se puede detectar el antígeno P24, la principal proteína estructural del virus, mediante un ELISA muy específico, esta prueba da un pico máximo que luego se negativiza por lo que hay que saber evaluar su resultado. Finalmente a los 17 días de la infección las pruebas de tamizaje de Elisa de 4º generación con mezcla de antígenos y anticuerpos pueden detectar la presencia de anticuerpos”, explicó Rimoldi.
Otro tipo de pruebas de laboratorio que evalúan los estados virológicos e inmunológicos son las que se utilizan para determinar el tipo de tratamiento. “La prueba de carga viral y recuento de linfocitos CD4 y CD8 se utiliza en el estadio pretratamiento para estratificar al paciente asi como para el monitoreo intratratamiento”, señaló Rimoldi. También desde el laboratorio se pueden estudiar situaciones de resistencia a los fármacos mediante test genéticos por secuenciación y estudios de farmacogenómica. Estas pruebas se hacen cuando impartido y cumplido el tratamiento logra la eficacia esperada por un tiempo pasado el cual vuelve a ser positiva la carga viral. Mediante el estudio del genoma del virus que infecta al paciente se identifican ciertas mutaciones puntuales que les confiere la resistencia a ciertas drogas y por lo cual deben retirarse del tratamiento. Mientras que la farmacogenómica estudia las variables genéticas que presentan los individuos y que modifican la respuesta al tratamiento con determinados fármacos, de esta manera el médico puede identificar la droga, la dosis y la combinación de fármacos más apropiada para cada paciente en base a su perfil genético.
“Hay ciertas resistencias que se trasmiten y sería bueno conocerlas antes de implementar el tratamiento”, agregó la especialista.
También existen los test rápidos para realizar el tamizaje para HIV. Se trata de una prueba que se desarrolla en un solo paso, demora tan solo unos 20 minutos, no requiere equipamiento adicional y el resultado se lee visualmente y puede hacerse en forma individual. “El test rápido sólo debe ser utilizado para situaciones de emergencia, es decir en algún accidente ocurrido entre trabajadores de salud y en el caso de las embarazadas que llegan al parto sin controles previos”, enfatizó Rimoldi.

Campañas de prevención

Si bien Argentina cuenta con importantes recursos destinados al Programa Nacional para campañas, detección y tratamiento, Rimoldi destacó que “hay que promover más entre la población general el ofrecimiento de la prueba de HIV para que la gente tenga una actitud más activa y conozca su situación frente al HIV no solo para prevenirse sino que en el caso de estar infectados poder acceder al sistema de salud lo más tempranamente posible”.
Una de las estrategias son las campañas que por lo general se hacen en espacios públicos donde se instalan hospitales móviles que brindan asesoramiento médico y se ofrece la realización del análisis de sangre. “Yo soy partidaria de las campañas porque se arma un revuelo importante donde la gente se acerca y puede evacuar dudas y conversar con el médico en forma confidencial, aunque muchas veces no pasa a retirar los resultados de las pruebas”, contó Rimoldi.
Para la especialista “es importante que la prevención empiece en las escuelas como parte de la educación sexual que no solo involucra a la infección por HIV sino también a hepatitis B, sífilis, papiloma, entre otras”.
Según las últimas estimaciones en la Argentina hay 130 mil personas infectadas con el virus del VIH, de los cuales la mitad de ellos desconoce su condición. La epidemia afecta principalmente los grandes conglomerados urbanos en todas las ciudades capitales del país con una prevalencia cercana al 0.5% entre adultos de entre 15 y 49 años de edad. El 70% de la epidemia se concentra en la provincia de Buenos Aires, en la ciudad de Buenos Aires, en Santa Fe, y en Córdoba. Las relaciones sexuales sin uso del preservativo sigue siendo la principal vía de transmisión del virus.

Estadísticas mundiales y desafíos futuros

En 2011, en la Asamblea General de las Naciones Unidas, los gobiernos acordaron como meta que en 2015 haya 15 millones de personas infectadas por el VIH en tratamiento con antirretrovirales. Las últimas estadísticas mundiales indican que este objetivo es alcanzable, siempre que los países puedan mantener los esfuerzos actuales.
Según la OMS, en 2011 hubo 2,5 millones de nuevos casos de infección por el VIH, y se calcula que 1,7 millones de personas murieron. Eso representa 700 000 nuevas infecciones menos que hace 10 años y 600 000 muertes menos que en 2005.
Gran parte de los progresos se atribuyen al tratamiento de las personas infectadas con antirretrovirales, medicamentos que pueden salvarles la vida. Esos medicamentos reducen la cantidad de virus en la sangre, lo que aumenta la posibilidad de que el paciente conserve la salud y reduce el riesgo de que pueda transmitir el virus a otra persona. Sin embargo, sigue habiendo grupos de población sin acceso a la prevención y al tratamiento del VIH en todas las regiones del mundo. Los niños, por ejemplo, se están quedando muy atrás: sólo el 28% de los que necesitan antirretrovirales pueden obtenerlos. A veces, los factores geográficos dificultan la prestación de servicios. Los problemas legales y de estigmatización y discriminación son obstáculos frecuentes al acceso a una atención eficaz. Las adolescentes, los trabajadores del sexo, los hombres que tienen relaciones homosexuales y los consumidores de drogas siguen siendo vulnerables y marginados. Y un acceso limitado a los servicios de salud dificulta para el suministro de antirretrovirales.
Mientras los países redoblan sus esfuerzos para ofrecer antirretrovirales a todos los que los necesitan, hay cada vez más pruebas de que un uso más amplio y estratégico de estos medicamentos aporta nuevos beneficios. Los estudios demuestran que los mismos medicamentos que sirven para salvar vidas y mantener a la gente saludable también pueden impedir la transmisión sexual y la transmisión materno-infantil del VIH.
A principios de 2012, la OMS publicó nuevas directrices para el tratamiento de las personas con VIH cuyas parejas no están infectadas: se calcula que cerca de la mitad de las personas VIH-positivas tienen parejas VIH-negativas. En la actualidad la Organización recomienda que se ofrezca tratamiento antirretroviral a los miembros seropositivos de la pareja, independientemente del estado de su sistema inmunitario, con el fin de reducir la probabilidad de transmisión del VIH al miembro no infectado.
Algunos países también están considerando la posibilidad de iniciar el tratamiento en una etapa aún más temprana de la infección por VIH, y de ofrecer a todas las embarazadas VIH-positivas tratamiento antirretroviral de por vida.
La OMS está examinando nuevas investigaciones científicas y experiencias de los países con el fin de publicar a mediados de 2013 una guía actualizada y consolidada sobre el uso de los antirretrovirales.