La vitamina D (VD) es fundamental para la salud ósea en todas las etapas de la vida, desde el desarrollo fetal hasta la tercera edad debido al rol que cumple en la homeostasis del calcio (acciones esqueléticas o clásicas). En los últimos años se ha reportado que la VD también participa en la regulación de numerosos tejidos y órganos a través de lo que se conoce como las acciones extraesqueléticas o no clásicas de la VD.
La fuente natural de VD en el ser humano es su síntesis en la piel por exposición a la radiación ultravioleta B (UVB) del sol, ya que muy pocos alimentos naturales y algunos enriquecidos con VD la contienen; también puede ingresar en el organismo por suplementación farmacológica. La VD sintetizada en la piel, ingerida por los alimentos o por suplementos es hidroxilada en el hígado a 25 hidroxivitamina D (25OHD), metabolito que representa el estado nutricional de la VD. Posteriormente, en el riñón es hidroxilada por la 1α-hidroxilasa (CYP27B1) a 1,25 dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D) o calcitriol, hormona activa que interviene en la homeostasis del calcio. La 1α hidroxilasa es altamente regulada por PTH, FGF23 y el calcitriol principalmente. Cuando las necesidades de calcitriol se encuentran cubiertas, tanto este como la 25OHD son metabolizados por la enzima 24 hidroxilasa (CYP24) u otras hidroxilasas que inducen la producción de compuestos inactivos [24,25(OH)2D; 1,24,25(OH)2D; 25,26OH2D, etc.] que se eliminan por el riñón.
La 1,25(OH)2D ejerce su función biológica principalmente por el estímulo o inhibición de la transcripción génica a través de su unión al receptor de VD nuclear (VDR). Se ha comprobado una amplia distribución del VDR y las enzimas CYP27B1 y CYP24A1 en múltiples tejidos y células; aproximadamente el 3% del genoma y más de 900 genes son regulados por la 1,25(OH)2D. La 25OHD circulante puede ser sustrato en numerosas células que poseen VDR y CYP27B1 para sintetizar 1,25(OH)2D, bajo regulación paracrina y autocrina y ejercer las acciones extraesqueléticas o no clásicas de la VD.
Existe una controversia continua sobre la clasificación de los niveles de 25OHD. El Instituto de la Salud de Estados Unidos estableció como deficiencia los niveles inferiores a 20 ng/ml, principalmente para sus acciones relacionadas con el metabolismo mineral y óseo, mientras que otras sociedades científicas y expertos coinciden en esa definición de deficiencia, pero consideran insuficientes los niveles entre 20 y 30 ng/ml y deseables los niveles mayores de 30 ng/ml. Incluso se sugieren niveles >40-50 ng/ml como óptimos, para las acciones no clásicas de la VD.
El riesgo de deficiencia de vitamina D aumenta cuando hay poca o nula exposición a la radiación UVB; altas latitudes, climas rigurosos, en las estaciones de otoño e invierno, baja exposición por razones sociales, religiosas o indicación médica, en las ciudades con contaminación ambiental y elevada edificación, y, por supuesto, por falta de exposición a la luz solar/aire libre por estar recluidos en los hogares, como sucede en esta pandemia y su cuarentena asociada.
Un grupo especial de riesgo son los adultos mayores, cuya capacidad de síntesis de VD es 60-70% menor que la de una persona joven. Varios trabajos de investigación realizados en la Argentina mostraron que los sujetos mayores de 65 años, ambulatorios, de ambos sexos que no recibían suplementación con VD, al final del invierno tenían deficiencia de vitamina D.
Los porcentajes son aún mayores en la población institucionalizada en geriátricos. También existen otros grupos de riesgo como pacientes obesos, síndromes de malabsorción, individuos que ingieren medicamentos que pueden afectar la metabolización de VD, etc.
La hipovitaminosis D se ha asociado a mayor prevalencia de enfermedades infecciosas (tuberculosis, enfermedades respiratorias, enfermedades virales), cardiovasculares, autoinmunes (artritis reumatoide, esclerosis múltiple), hipertensión, algunos cánceres, diabetes, e incluso al aumento de la mortalidad.
La infección por COVID-19 se asocia a mayor número de complicaciones, internación y mortalidad, principalmente en pacientes añosos, sujetos con enfermedades previas cardiorrespiratorias, hipertensos, inmunosuprimidos, pacientes con insuficiencia renal, obesos y diabéticos. Es interesante destacar que la mayoría de estas patologías de riesgo presentan mayor prevalencia en sujetos con deficiencia de vitamina D.
Ha surgido el interés de analizar qué medicaciones disponibles podrían implementarse para disminuir su riesgo. Una de ellas es la suplementación con VD para alcanzar niveles óptimos propuestos para las acciones no clásicas. Por sus acciones antivirales, antiinflamatorias y de protección pulmonar, la VD podría ser un complemento preventivo y/o terapéutico para disminuir el daño causado por COVID-19. Se ha demostrado que la deficiencia de VD es un factor asociado de forma independiente al aumento del riesgo de enfermedades virales respiratorias agudas en la mayoría de los estudios observacionales.
Los niveles de 25OHD mayores de 38 ng/ml en adultos se asociaron con una disminución estadísticamente significativa del riesgo de desarrollar infecciones respiratorias agudas en otoño e invierno comparados con aquellos con niveles menores de 38 ng/ml.
Algunos autores que analizaron la correlación negativa entre los niveles de vitamina D y el número de casos de COVID-19, y comprobaron una mayor tasa de internación y mortalidad en aquellos países en los que se había descripto alta prevalencia de deficiencia VD y observaron mayor número de hisopados COVID positivos en los individuos con niveles deficiencia de vitamina D.
Mecanismos de acción de la VD implicados en la defensa del organismo en relación con COVID-19
Debido al mecanismo de acción de COVID-19, que puede llevar a una respuesta excesiva de inflamación y a la alteración de la respuesta inmune, causantes del espectro de manifestaciones clínicas que se citaron previamente, se describen aquellos puntos en los cuales la VD actuaria frente a este virus.
1 - Favorece la indemnidad del epitelio respiratorio
2 - Estimula la inmunidad innata
3 - Favorece la homeostasis de la oxidación y reducción celular (redox)
4 - Promueve el mecanismo de autofagia
5 - Modula la actividad de la inmunidad adaptativa
6 - Participa en la regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
Suplementación con vitamina D
La indicación de suplementación con vitamina D como terapia coadyuvante y/o preventiva en la actual pandemia de COVID-19 se basa en:
1 - Las acciones de la VD beneficiosas para combatir las infecciones virales descriptas en el punto anterior
2 - El adelanto en investigaciones relacionadas con los mecanismos íntimos de la respuesta inmune de la VD, que podrían interferir con los que utiliza COVID-19 para la replicación viral.
3 - En estudios observacionales y epidemiológicos se ha reportado mayor incidencia de enfermedades que son de riesgo para COVID-19: diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, obesidad en pacientes con deficiencia de VD.
4 - La alta incidencia de deficiencia de VD en adultos mayores, grupo de riesgo para formas severas, críticas y de mayor mortalidad por COVID-19.
En resumen, los esquemas terapéuticos deben adecuarse a cada individuo y debe ser indicados y controlados por el médico. Sería ideal medir basalmente los niveles de 25OHD y mínimamente algunos parámetros de metabolismo mineral (calcemia, fosfatemia, fosfatasa alcalina, índice calciuria/creatininuria). En la población general en época de pandemia por COVID-19, la sugerencia es tener niveles de 25OHD óptimos cercanos a 40 ng/ml.
La VD posee propiedades antivirales, antiinflamatorias y de protección pulmonar, demostrando que podría desempeñar un papel en mejorar la respuesta inmune. La hipovitaminosis D se asocia con mayor prevalencia de las enfermedades que son de riesgo para COVID-19: diabetes, hipertensión, obesidad, enfermedades cardiovasculares, y presenta alta incidencia en el grupo de riesgo.
