Servicios FABA

Coordinación General de Evaluación Epidemiológica de Programas
de Atención de FABA
Las distintas variantes de sistemas de salud
Los profesionales del sector privado tienen un papel que cumplir en un sistema estatal integrado con la salud como derecho inalienable

Según Milton Terris, existen tres modelos básicos para diseñar sistemas de salud (excluyendo la atención privada): a) Asistencia Pública, b) Seguro de Salud y c) Servicio Nacional Integrado de Salud. Con estas tres variantes "puras" se pueden realizar infinidad de combinaciones con las cuales se obtendrán sistemas de salud de acuerdo a la realidad histórico-social de cada país o, como en Argentina, fruto de intereses minoritarios ajenos a la salud. Posteriormente M. Roemers ha ampliado esas variantes, pero en lo sustancial la visión de Terris parece acertada

El modelo de Asistencia Pública

Es el más atrasado. Consiste en un servicio destinado a los indigentes que son atendidos en establecimientos del gobierno o sostenidos por instituciones de beneficencia. La atención médica es considerada una caridad hacia el necesitado y no un derecho de éste. Desde esta concepción, cuando es financiado por los gobiernos, el presupuesto es siempre escaso. Dice Terris: "como los sueldos son bajos, los profesionales tratan de mejorar sus ingresos con otros trabajos o con la práctica privada. Así el servicio que en teoría es de tiempo completo, a menudo se limita a medio tiempo".
Este modelo no condice con los avances de la medicina. Aparte de lo humillante de tener que demostrar indigencia para ser atendido, cuando la medicina tenía escaso desarrollo podían encontrarse indigentes para todo el escaso arsenal médico conocido. Pero hoy habría indigentes para toda atención y también otros que, aunque pudieran pagar una atención sencilla, tal vez no puedan abonar una intervención quirúrgica o un medicamento imprescindibles para seguir viviendo. Además, aquí sólo se habla de curación. No hay prevención de la enfermedad ni promoción de la salud.
Poco le costará al lector advertir que algo de lo descripto ocurre en nuestro país y notará que, muchas veces, modelos calificados como "seguros de salud" son en realidad sistemas de atención para "pobres", altamente reducidos en sus objetivos.

El modelo de Seguro de Salud

El verdadero Seguro de Salud es más moderno que el anterior. Comprende una gran variedad de estructuras. Intenta cubrir igualitariamente a la población incluida y desaparece el concepto de indigente. Su financiación se produce de manera variada: a) por un monto fijo periódico de los beneficiarios; b) por un monto proporcional al sueldo de los beneficiarios; c) por un monto pagado por el beneficiario y el empleador; d) por un monto abonado sólo por el empleador, que aparece como un salario indirecto; e) lo anterior más fondos gubernamentales. En la serie presentada se observa que los últimos dan mejores resultados que los primeros. El Seguro puede cubrir al beneficiario o también a su familia. Puede ser voluntario u obligatorio. El lector advertirá que el subsector de Obras Sociales y Prepagas argentino presenta características similares a las de las formas más atrasadas descriptas. Librado al aporte de los beneficiarios, con aportes empresariales limitados y con un alto porcentaje de trabajo "en negro", el sector argentino de Obras Sociales subsiste en una crisis crónica. En cambio, en los ejemplos más avanzados de este modelo, el porcentaje de retención salarial, cuando se lo hace, es exiguo (0,3% a 0,8%) y la parte más importante se cubre con fondos gubernamentales. Otras veces el sistema es totalmente financiado por el Estado y los asalariados no sufren descuentos de su sueldo para recibir atención. La experiencia mundial demuestra que:

a) Si el Seguro funciona únicamente con el aporte del beneficiario, sin subsidio estatal, resulta tan caro para el asegurado que sólo un pequeño porcentaje de la población (tanto menor cuanto menores sean los ingresos) puede tener acceso a él. Además se produce un deterioro permanente de los servicios y de los ingresos de los técnicos y profesionales.

b) Sólo con subsidio estatal se puede cubrir un porcentaje alto de la población. Pero le será necesario tener, al menos, una infraestructura propia para las prestaciones más caras o para las no redituables al sector privado, con el objeto de mantener la atención y encarar múltiples tareas de promoción de la salud que suelen ser de carácter socio-económico y no médico. En la Argentina la generalización del sistema de Obras Sociales unido al retroceso de la responsabilidad estatal en salud, aunque al principio favoreció el crecimiento del sector privado, pronto devino en la división de éste en un sector de grandes prestadores minoritarios que crecieron en detrimento de los medianos y pequeños prestadores. La crisis económica periódica de nuestro país desfinanció al sistema y arrastró a todo el sector privado terminando con la ilusión del enriquecimiento infinito de unos pocos a expensas de la desaparición de la mayoría (ilusión que no obstante vuelve a renacer de tiempo en tiempo).

El modelo de Servicio Nacional Integrado de Salud

Implica un sistema financiado enteramente por presupuesto estatal, que reconoce a la salud como un derecho inalienable de todo habitante. El acceso es gratuito e igualitario a toda la población y no sólo incluye la curación de la enfermedad sino también la prevención y la promoción de la salud. La atención se basará en la Estrategia de Atención Primaria de Salud postulada por la OMS, con estructuras de distinto nivel de complejidad y una red de Centros Periféricos de Salud, todo ello bajo dirección, control y supervisión de los mismos usuarios a través de órganos específicos, eliminando todo tipo de intermediación de grupos financieros en el acto de salud. El Estado es el eje fundamental del sistema, su sostén y su rector.

El profesional independiente y el pequeño y mediano prestador privado

Los proyectos sanitarios neoliberales practicados en Argentina, aunque postularon una medicina empresarial, no favorecieron a los profesionales que ejercen su actividad en forma privada (en tiempo total o parcial) ni a los pequeños y medianos prestadores, en su mayoría PYMES. A la hora de la verdad, los que creyeron en esos proyectos se vieron defraudados. Es que esa concepción neoliberal privatista era para beneficio de un puñado de grandes monopolios, no para PYMES. La reciente crisis terminó con la ilusión de los pocos egoístas que soñaban con enriquecerse ellos solos a expensas de la desaparición de la inmensa mayoría y difundían para eso la teoría de que sobraban profesionales. Hoy los pequeños y medianos prestadores piden una regulación estatal de aranceles, porque la desregulación neoliberal significó retribuciones de miseria. Los ingresos de la mayoría de los bioquímicos están por debajo de lo que les correspondería si estuviesen incluidos en el convenio del sindicato de los camioneros.

Salud para todos, con todos

El sistema de salud que necesita Argentina debe asegurar el acceso a la salud para todos y dar a todos los técnicos y profesionales un lugar en él. No se deben repetir los mecanismos de exclusión de las últimas décadas, donde una mayoría de la población no tiene acceso a la salud y sin embargo el profesional vive con ingresos exiguos, con miedo a quedar sin trabajo o a ser expulsado del sistema como si "sobrara".
Habida cuenta de la necesidad de una atención próxima y oportuna cercana a los lugares de trabajo y vivienda de la población, los profesionales independientes y los pequeños y medianos prestadores, que también son parte de los sectores interesados en una Argentina Independiente y Democrática, podrían integrarse al mismo con sus instalaciones privadas, con formas de asociación voluntaria, supeditándose a la política sanitaria fijada por el Estado democráticamente. Podrían hacerlo individualmente o a través de sus estructuras gremiales o científicas. Esto significaría trabajo para ellos, sobre todo en el caso del profesional independiente que es, muchas veces simultáneamente, asalariado del Estado, prestador del sistema de Obras Sociales y prestador privado.
Los planificadores sanitarios y los funcionarios suelen hacer sus planes como si no hubiera urgencias. Pero las necesidades de salud del pueblo deben ser resueltas ya. En estas condiciones, y careciendo el Estado de muchas de las estructuras necesarias, es posible la integración de médicos, bioquímicos, odontólogos, farmacéuticos, etc., con formas particulares de relación (reconocidas como antecedente de la carrera médico - hospitalaria) para que se incorporen al servicio público, atendiendo pacientes de una zona determinada, en sus consultorios y establecimientos particulares. Médicos y odontólogos que atiendan en sus consultorios a los habitantes de una zona próxima. O farmacéuticos que dispensen en sus farmacias unipersonales los medicamentos de fabricación estatal y bioquímicos que realicen análisis por una cápita asignada, por un ingreso digno, asociando sus pequeños establecimientos privados a la estructura estatal, haciendo las veces de centros de atención primaria.
Lo mismo vale para el Sector de Obras Sociales: surgieron como una respuesta a la carencia de una medicina pública y serán sus legítimos dueños, los trabajadores, los que decidirán que hacer con ellas cuando esa medicina exista, incluyendo formas de incorporación voluntaria al Sistema Nacional descripto.
Lo anterior hace necesarios aumentos en los presupuestos sanitarios a todo nivel. Hay debate sobre si se disminuyó el dinero que aporta el Estado al sistema público de salud. Algunos sostienen que se mantuvo a igual nivel. Sin embargo, aún admitiendo que se gasta lo mismo, la demanda de atención ha aumentado exponencialmente por lo que, con el mismo dinero, no existen fondos para una atención incrementada por la población sin cobertura.
Es posible que alguien piense en la imposibilidad económica de lo anterior; no obstante con sólo 1.300 millones de pesos anuales se puede crear un sistema de atención primaria, que tenga 35.000 médicos a cargo de grupos de población de 1.000 personas (con un salario de 3.000 pesos).
El problema de salud en Argentina no es un problema económico. Es un problema político. Es preciso ejecutar las medidas necesarias porque va en ello la vida de millones de personas. Como escribió George Rosen en su libro De la Policía Médica a la Medicina Social: "Que la ciencia y los conocimientos médicos se apliquen o no al examen de los problemas de salud y como lo hagan depende, con no poca frecuencia, más de los intereses y de la ideología de los grupos más poderosos que de la vigencia en el sentido médico o científico.

Bibliografia
1. Belmartino, S. La atención médica argentina en el siglo XX. Instituciones y procesos. Bs.As.: Siglo XXI Editores Argentina; 2005.
2. Carrillo, R. Política Sanitaria Argentina. Bs. As.: Ministerio de Salud Pública de la Nación; 1949.
3. Doval, H; Micucci, HA; Stein, E. Salud: Crisis del sistema. Propuestas desde la medicina social. Bs. As.: Editorial Ágora; 1992.
4. Lvovich, D; Suriano, J. Las políticas sociales en perspectiva histórica. Bs. As.: Universidad Nacional de General Sarmiento- Prometeo libros; 2006.
5. Micucci, HA. Reflexiones críticas al modelo de salud. Diagnóstico Bioquímico y Molecular. 2003; 4: 17-24.
6. Roemer, M. Perspectiva mundial de los sistemas de salud. México: Editorial Siglo XXI; 1980.
7. Rosen, G. De la policía médica a la medicina social. México: Editorial Siglo XXI; 1985.
8. Terris, M. La revolución epidemiológica y la medicina social. México: Editorial Siglo XXI; 1985.
9. Torres, R. Mitos y realidades de las obras sociales. Bs. As.: Ediciones ISALUD; 2004.