Autocontrol de anticoagulación oral mediante el uso de monitores individuales del tiempo de protrombina
Autores: Duboscq C,Kordich L.Subprograma Hemostasia del PEEC
El control del tratamiento de anticoagulación oral (ACO) requiere tiempo del paciente para asistir al Centro de Hematología, extracción de sangre, realización del análisis , informe de la relación internacional normaizada (RIN)y ajuste de las dosis por el hematólogo.
A partir de un estudio realizado en Pensilvania, Kimmel et al concluyeron que los pacientes tienen numerosas dificultades en mantener una adherencia adecuada al régimen de anticogulación oral; este trabajo reporta que el 36 % d los pacientes tienden a olvidarse de tomar la medicación una o dos veces a la semana. Actualmente 1.5 al 2 % de la población de los países del Oeste están bajo tratamiento con dicumarínicos. Si bien existen numerosa bibliografía médica acerca de este tratamiento hay pocos reportes acerca de las preferencias de los pacientes y de su sentimiento acerca de los problemas que les ocasiona el tratamiento de anticoagulación oral y su monitoreo.
En 1986 una estudiante y paciente ACO, Heike Sichmann, demostró en un seminario de la Clinica Cardiovascular de Bad Berleburg que era capaz de monitorear sus valores de RIN La idea fue tan atractiva que la Clínica comenzó a realizar cursos para entrenar a otros pacientes seleccionados en el autocontrol del tratamiento de ACO. A pesar que los resultados de los primeros 300 ptes con un régimen de autocontrol fueron satisfactorios los médicos tardaron mas de 10 años en prestar atención a la posibilidad de monitorear la ACO con un régimen de autocontrol
El autocontrol del tratamiento anticoagulante ha demostrado cambiar la percepción del tratamiento anticoagulante por parte del paciente produciendo una mayor adhesión al mismo. Hoy día mas de 150.000 pacientes en todo el mundo (125.000 en Alemania)son quienes monitorean su propio tratamiento una vez por emana .
El avance en el desarrollo de métodos en química seca permit el autocontroldel tratamiento de anticoagulación por el propìo paciente .a partir de sangre entera obtenida por punción de dedo .
Los monitores individuales (point of care devices) del tiempo de protrombina (TP) usan tiras especiales, denominadas cartridges, impregnadas con los reactivos.
Los dispositivos tienen una zona de siembra o “campo de aplicación” donde se coloca la muestra la cual se desplaza por capilaridad hasta el “campo de reacción” donde entra en contacto con los reactivos (tromboplastina).
Existen dos principios de detección para determinar el tiempo de coagulación:
a- detección del movimiento de partículas de oxido de hierro en un campo magnético pulsante.
b- detección óptica mediante un láser del flujo de sangre en un capilar o del movimiento peristáltico de la sangre.
Algunos informan el resultado en segundos y otros tienen incorporados el valor de ISI y la media normal del TP para informar el RIN. Los aparatos que informan segundos tienen una tabla de conversión para que el paciente obtenga el RIN. Estos equipos no requieren calibración dado que los fabricantes llevan a cabo una calibración específica para cada lote que viene codificado para cada instrumento.
Diversos estudios demuestran que si bien hay correlación, existen diferencias significativas (p<0.05) entre el valor de RIN determinado por los monitores individuales y los valores de RIN calculados de acuerdo a la estandarización de la OMS en el laboratorio de hemostasia a través de tiempo de Quick. Los monitores individuales tienden a sobreestimar los valores de RIN en el extremo más alto de la escala terapéutica (2.0-2.5)
También hay reportes de diferencias entre los RIN obtenidos entre monitores individuales de distintas marcas.
Los diversos autores coinciden en que parte de las diferencias entre los RIN se deberían principalmente a las diferencias en el valor del ISI de las tromboplastinas utilizadas en las tiras reactivas, marcando la necesidad de una mayor estandarización en su fabricación.
Además existe una gran variabilidad en las determinaciones realizadas por un mismo equipo lo cual aumenta la necesidad de un adecuado sistema de control de calidad de cada monitor asi como el entrenamiento del paciente tanto para realizar la punción como para colocar la muestra en el monitor rapida y correctamente.
A pesar de estas variaciones metodológicas existen reportes que demuestran que la frecuencia de complicaciones severas ya sea hemorragicas o trombóticas es menor en los pacientes bajo el sistema de autocontrol que en los pacientes controlados con el sistema tradicional y sugieren que la razón de este hallazgo es que los pacientes autocontrolados permanecen mas tiempo en rango terapéutico.
Existe una asociación mundial de pacientes anticoagulados autocontrolados (ISMAA: Internacional Self Monitoring Association for Orl Anticoagulation ) que está actualmente preparando guías de consenso para el autocontrol de la anticoagulación oral. El objetivo de estas guías es proveer a los profesionales de la salud responsables de iniciar y monitorear el tratamiento de anticoagulación oral guías para la efectividad del tatameinto .Esta organización acordó por consenso que hay numerosos puntos a favor del autocontrol por parte del paciente ya que incrementa la educación del paciente, mejora la respuesta los cambios de vida, incrementa la independencia del paciente y mejora la calidad de vida
Si bien existen algunos reportes de países de los llamados del primer mundo que demuestran que el autocontrol de anticoagulación también disminuye los costos de salud, en países como Argentina los costos de estos dispositivos son todavía demasiado altos y además el nivel de conocimiento de muchos de los pacientes bajo tratamiento con ACO no es el requerido por este sistema para obtener buenos resultados. Es un sistema útil para la determinación del RIN en pediatría y quizás para utilizarlo en zonas alejadas del país donde el acceso al control tradicional se hace a veces imposible.
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