¿Inspección para sancionar o investigación evaluativa?
Otra concepción para evaluar Instituciones y Programas de Salud
Es en la medida en que evaluados y evaluadores dialoguen, instituciones y sistemas se sintonicen, e inteligencias múltiples se complementen, que la evaluación irá emergiendo con sus características más notables de propulsora de las necesarias transformaciones educacionales y sociales, y de abogada de los derechos humanos.
Penna Firme T. (1)
Horacio Micucci
Cuando pensamos en evaluación de establecimientos de salud o investigación, o de programas de salud surge inmediatamente la imagen de una inspección fría, policial, estricta y sorpresiva, de la cual se teme una sanción o perjuicio para el evaluado.
Una especie de zancadilla inesperada. Casi un allanamiento.
Esta imagen es fruto de que muchas veces la evaluación parece ser así. Quienes trabajamos en salud, es posible que hayamos tenido una desagradable experiencia de ese tipo o el temor de tenerla. Pero no debiera ser necesariamente de esa manera. La experiencia ha demostrado que no es esa la mejor forma de evaluar. Y precisamente, ante el fracaso total o parcial de ese tipo de evaluaciones, han surgido otras maneras de encarar tal tarea.
La Evaluación de Programas y Proyectos Sociales con una metodología científica se desarrolló después de la Segunda Guerra Mundial en los países centrales como medio para medir los resultados de los mismos.
El libro “Evaluación por triangulación de métodos” de las Dras. María Cecilia de Souza Minayo, Simone Gonçalves de Assis y Edinilda Ramos de Souza, publicado por Lugar Editorial, nos introduce en el desafío de encarar otras formas de evaluación.
Distintas concepciones en Evaluación
Como se afirma en el citado libro (2), evaluar es un proceso esencialmente humano realizado cotidianamente por el sentido común y quiere decir juzgar, estimar, medir, clasificar, analizar críticamente a alguien o a algo. En la evaluación de establecimientos y programas, dicha evaluación debe ser científicamente válida y técnicamente eficaz.
Pero hay dos maneras de encarar una evaluación, como allí también se escribe. La primera de ellas, que podríamos denominar tradicional o evaluación normativa, se puede definir como sigue: “Es la sistemática para medir un fenómeno o el desempeño de un proceso, comparar el resultado obtenido con criterios establecidos y hacer un análisis crítico, considerándose la magnitud de la dirección de la diferencia” (3). En esta definición, las actividades del evaluador son medir, comparar, analizar y diferenciar. La evaluación es exterior al evaluado y éste se reduce a un objeto observado con frialdad, junto a otros objetos. No tiene vida propia, está cosificado.
Esta concepción normativa predominó en los primeros tiempos de la evaluación y se correspondía a una visión positivista que tuvo gran influencia en la Planificación Sanitaria OPS / CENDES de los años ´60. Precisamente quienes fueron representantes conspicuos de esta Planificación Normativa, el argentino Mario Testa y el chileno Carlos Matus (que fuera ministro de Salvador Allende), fueron también sus críticos más duros. Ellos, en varios trabajos, cuestionaron esa concepción normativa que no tomaba en cuenta que se planificaba (y evaluaba) a sujetos pensantes y no a objetos sumisos. Sujetos-personas que tenían ideas y contexto social determinado. Justamente esta limitación hacía que las planificaciones sanitarias sesentistas se redujeran a planes preestablecidos, que debían servir para cualquier país, en cualquier tiempo sin considerar su realidad concreta. Obviamente, como esto no es así, tales planes (surgidos en la euforia de la Alianza para el Progreso) fracasaron rotundamente.
El fracaso normativista en planificación sanitaria y evaluación, llevó a la búsqueda de otras respuestas. Aparece otro concepto de evaluación: la investigación evaluativa. Esta última podría definirse como sigue: “Entendemos la evaluación como la elaboración, la negociación, la aplicación de criterios explícitos de análisis, en un ejercicio metodológico cuidadoso y preciso, con vistas a conocer, medir, determinar y juzgar el contexto, el mérito, el valor o el estado de un determinado objeto, con el fin de estimular y facilitar procesos de aprendizaje y de desarrollo de personas y de organizaciones.” (4). En esta definición se mantiene el estricto aspecto metodológico respecto a medir, comparar, analizar y diferenciar pero se incorporan nuevos aspectos: considerar el contexto en que se desenvuelve lo evaluado y considerar las opiniones de las personas evaluadas para lograr su adhesión voluntaria (superando su oposición sistemática) al objetivo previsto. Por eso aparece la palabra negociación (con el evaluado), los criterios explícitos de evaluación (o sea, conocidos y acordados previamente con el evaluado) y, fundamentalmente, el objetivo de estimular y facilitar procesos de aprendizaje y de desarrollo de personas y de organizaciones (es decir, del colectivo).
Aparentemente la definición normativa era más rígida, pero la realidad demostró que era menos efectiva. Al no considerar el contexto social, económico e inclusive político, la planificación y la evaluación normativas fracasaron ya que en la medicina, la clínica, la epidemiología y en todo el saber sanitario, tratamos con hombres y, se sabe, el homo sapiens es un animal social y no puede ser analizado en abstracto al margen de dónde, cuándo y en qué sitio social le toca vivir. El análisis de su contexto es importante para no plantearle objetivos (o su adhesión a objetivos) a los que el mismo contexto se opone. Y si se los planteamos, no podremos hacerlo honestamente si, al menos, no incluimos en los planes caminos o vías posibles de luchar contra el contexto adverso. Esta otra forma de concebir la evaluación es más democrática: supone una actividad conjunta y un acuerdo entre evaluador y evaluado. Y, lo más importante, supone un proceso posible para lograr los fines acordados entre todos.
Como bien se afirma en el libro de las Dras. de Souza Minayo, Gonçalves de Assis y Ramos de Souza “...las tendencias científicas contemporáneas (...) consideran a la evaluación no un evento aislado y sí un proceso, en el cual se integran evaluadores y evaluados en búsqueda del compromiso y del perfeccionamiento de los individuos, grupos, programas e instituciones. “. Además un correcto desenvolvimiento de esta investigación evaluativa presupone también la evaluación (por parte de los evaluados) de los defectos y virtudes de la misma. De esta manera la misma evaluación se modifica en el proceso. En la investigación evaluativa debe desaparecer en el evaluado el temor al acto punitivo de cualquier índole que afecte su futuro laboral o el del lugar donde actúa, para reemplazarlo por la imagen de algo beneficioso de interés común. La evaluación deja atrás la competencia individualista para destacar el valor de lo colectivo-social y de beneficio mutuo.
La evaluación normativa, en cambio, aunque aparentemente más rígida metodológicamente, sirvió, muchas veces sin quererlo, no al progreso en el sentido deseado sino a la aniquilación de estructuras útiles observadas a la luz de patrones considerados universales cuando sólo eran de vigencia en el lugar donde fueron elaborados. Sin embargo esta concepción normativa aún persiste en evaluación y planificación sanitarias, promoviendo modelos copiados acríticamente o normas adoptadas sin discusión o alejadas de las necesidades sanitarias de un proyecto de Argentina independiente.
Nuestra experiencia al respecto
Las evaluaciones en atención sanitaria se aplican también a aspectos relacionados con la calidad de la misma. Uno de esos aspectos puede ser la bioseguridad.
En nuestra experiencia en la evaluación de programas de gestión de residuos biopatogénicos en estructuras públicas y privadas de un país limítrofe o en la evaluación de laboratorios de investigación en el nuestro, nos vimos obligados a salir del criterio normativo e introducirnos en los conceptos de la investigación evaluativa para poder avanzar en el sentido deseado. Especialmente en lo que hace a concebir a la evaluación como un proceso y no como un examen final y en la búsqueda de caminos de mejora junto con los evaluados que debían “sentir” la necesidad de ellos.
Lo anterior nos llevó a nuevas definiciones en el ámbito de la bioseguridad. La bioseguridad es a la vez un deber de protección de la propia vida y la de los demás y un derecho a condiciones de trabajo que lo posibiliten para el trabajador de la salud, el paciente y el medio ambiente. Si, en nuestras experiencias, poníamos el acento en el aspecto deber, nuestra intervención se iba a centrar en la sanción de aquel que no cumplía normas de bioseguridad. Nuestra acción (y también las formas de la evaluación) iban a ser necesariamente policiales. Si en cambio (como lo hicimos) poníamos el acento en el aspecto del derecho a la bioseguridad (derecho de los pacientes y de la población a no ser contaminados, pero también derecho del trabador de la salud a condiciones de trabajo adecuadas) debíamos tener en cuenta varias cuestiones:
A- que el trabajador de la salud puede y debe exigir condiciones de trabajo que no lo perjudiquen física y síquicamente; que esto significa que tiene derecho a los elementos necesarios para ello y que dichas condiciones incluyen horas de labor limitadas. Lo anterior comprende salarios justos y, si es un profesional independiente, sus honorarios deben ser adecuados para solventar la adquisición de los elementos necesarios. De otra manera el trabajador sufrirá con su riesgo las condiciones de labor inadecuadas (honorarios bajos incluidos),
B- por lo tanto, que el que sufre un accidente en la manipulación de material biológico es, en principio, una víctima y no el culpable del mismo y que sus planes de capacitación deben tener un fuerte contenido reivindicativo,
C- en consecuencia, que se debían promover registros de accidentes que incluyeran en la información múltiples datos acerca de las horas de labor de los accidentados en el momento de ocurrir, sus condiciones de trabajo, y todo lo que ayudara a desnudar lo que perjudicaba al profesional o al técnico,
D- que debíamos buscar métodos para cuantificar el aspecto subjetivo del cansancio por trabajo inadecuado o excesivas horas de labor,
E- y, por fin, promover la constitución de Comités de Bioseguridad en las grandes instituciones no ya como órganos de vigilancia sobre el trabajador sino como órganos de éste para controlar sus condiciones de trabajo y exigir a los responsables la mejora de las mismas.
De esta manera nos encontramos en la necesidad de definir la bioseguridad como un derecho de los pacientes y la población a no ser contaminados por y en las instituciones de salud y un derecho de los trabajadores de la salud a condiciones de trabajo adecuadas (incluidos ingresos) e incluso a considerar el derecho a la bioseguridad de los que trabajamos en salud como el paso previo y necesario para lograr el derecho de los pacientes y la población ya que no puede haber seguridad para estos si no la hay para los primeros.
Es decir, contemplamos el contexto. Lo mismo debimos hacer al planear un sistema de gestión de residuos biopatogénicos para FABA: debimos tener en cuenta que fuera lo más barato posible y solidario para que se pudiera cumplir. O, en el caso de la bioseguridad, buscar elementos y procedimientos que no fueran costosos para los laboratorios (olla a presión en lugar de autoclave, etc.).
De esta manera, las nuevas concepciones científicas de evaluación, al considerar el contexto, obligan a efectuar un esfuerzo teórico y metodológico, pero son más efectivas y democráticas que las antiguas visiones normativas.
Bibliografía
1- Penna Firme T. Avaliaçao em rede. 2003. Disponible en INTERNET: http://www.rits.org.br
3-de Souza Minayo MC, Gonçalves de Assis S y Ramos de Souza E. Evaluación por triangulación de métodos. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.
4-Pabon H. Evaluación de servicios de salud. Cali: XYZ Editora; 1985.
5-Silva LM y Brandao D. Construçao da capacidade avaliativa en organizaçoes da sociedade civil. San Pablo: Instituto Fontes; 2003.
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