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Entrevista a la doctora Luisa Sen - Por Ana María Pertierra
HIV: Medidas efectivas para reducir el contagio madre-hijo
Investigadora principal del Conicet, la doctora Luisa Sen es la Jefa del Laboratorio de Biología Celular y Retrovirus del Hospital de Pediatría Juan Garrahan de la ciudad de Buenos Aires desde su creación en el año 1994. Junto a su equipo de trabajo, integrado principalmente por bioquímicos y biólogos, se dedica a realizar el diagnóstico precoz de la infección por HIV en niños y de desarrollar investigaciones en la patogenia de la enfermedad.

Dn Dra. Luisa Sen, jefa del Laboratorio de Biología Molecular y Retrovirus del Hospital Garrahan

Consultada por Faba-Informa, la doctora Sen reconoció que uno de sus mayores logros en el laboratorio fue la identificación del primer HIV-1 subtipo F puro en la Argentina. Sin embargo no dejó de recalcar la importancia de la implementación del protocolo que incluye el tratamiento antiretroviral combinado al menos con tres drogas a la madre durante el embarazo, el parto por cesárea, la eliminación de la lactancia y las 6 semanas de tratamiento con AZT para el recién nacido, que ha logrado reducir la infección por transmisión vertical a un valor del 1% en el país.

-¿Qué porcentaje de recién nacidos contraen la infección por HIV Sida por contagio materno?
-La transmisión vertical perinatal de la infección con el virus HIV en condiciones naturales, sin ningún tipo de intervención o tratamiento, es muy diferente de un país a otro. Varía considerablemente con las condiciones socio-económicas de acuerdo al área geográfica. En la Argentina, en particular, se observó que entre el 20 y el 25% de los chiquitos nacidos de mamá infectada presentaban la infección, es decir casi una cuarta parte de los nacidos de madres infectadas. Sin embargo, en Europa, aún sin ninguna intervención, el porcentaje llegaba a un 10%, y en África alcanzaba valores de 45% a 50%. O sea que ya la transmisión vertical natural de la infección era diferente según la región.

- ¿Cómo se produce la transmisión vertical?
-La transmisión vertical puede suceder en distintas etapas: durante el embarazo, durante el parto propiamente dicho, y después a través de la lactancia. Por eso en África con las condiciones de desnutrición muy severas, se amamanta al bebé aún sabiendo que la madre está infectada, y eso aumenta la cantidad de infectados.
La experiencia demostró que eliminando la transmisión a través de la lactancia era en el momento del parto donde ocurría la mayor transmisión vertical.
Más tarde se observó que no era lo mismo un parto vaginal que a uno por cesárea, el vaginal era más riesgoso. Por eso ahora una de las medidas de prevención es, en lo posible, hacer el parto por cesárea porque reduce de alguna manera la transmisión vertical
La transmisión durante el embarazo resultó ser la que daba las infecciones congénitas más severas. Así fue como se observó que un tercio de los bebés que nacían infectados desarrollaban Sida muy rápido (dentro de los dos años fallecían), en cambio los dos tercios restantes (sin tratamientos) tenía una evolución más lenta más parecida a la de los adultos. De lo que se dedujo que la transmisión intraútero producía una infección más grave.

- ¿En qué consiste el manejo de un recién nacido de madre infectada por HIV?
-En principio se desarrolló un protocolo de tratamiento antiretroviral con Zidovudina (AZT) durante el embarazo con un refuerzo durante el parto por cesárea y después seguir el tratamiento en el bebé con AZT durante las primeras 6 semanas. Esto tuvo un resultado muy importante porque redujo la transmisión vertical del valor inicial del 25% a casi el 8%.

- ¿Por qué a pesar de este tratamiento también se produce la infección?
Hay muchos otros factores que influyen, entre ellos, las condiciones de la madre, si tenía virus detectable en sangre o no, sobre todo las condiciones clínicas de la madre son muy importantes en la transmisión. Otro factor es el condicionamiento genético en el bebé y en la mamá que pueden participan en otorgarles mayor o menor susceptibilidad de ser infectados.

-¿Hay niños más susceptibles de infectarse por transmisión vertical?
El virus infecta determinado tipo de células, los linfocitos T CD4, porque tienen en su superficie la molécula CD4 que es como “una puerta” que le permite ingresar a la célula. Pero el virus además necesita otra molécula un co-receptor que también está en la superficie de la célula porque fisiológicamente es un receptor para las citoquinas. El co-receptor se llama CCR5. El virus para infectar al linfocito necesita de los dos, del receptor CD4 y el co-receptor CCR5.
Sin embargo, hay algunas personas que tienen delecionado un segmento del gen para CCR5 (delta 32), y cuando la deleción está en los dos cromosomas las personas no expresan el CCR5 y esa condición genética podría tener un efecto protector contra la infección.
Pero el virus no es único, muta mucho, varía y puede tener características diferentes.
Otros tipos de virus HIV usan otro co-receptor, el CXR4.
Se especuló con que el virus a lo largo del tiempo muta y la persona infectada convive con dos poblaciones de virus, una que requiere CCr5 y otra CXR4, éstos últimos se sabe que son más agresivos. Hay variantes virales que pueden usar uno u otro y hay variantes que pueden usar los dos. Esas variantes se pueden caracterizar en el laboratorio.

-¿Cuántas variantes están presentes en la Argentina?
Los subtipos de virus varían de acuerdo a la región geográfica, salvo en África que están todos los subtipos. Se supone que desde allí se ha distribuido al mundo. En Europa y EEUU el primero fue el subtipo B, el más estudiado. Ahora hay muchos subtipos que llegan hasta la K.
En la Argentina está el subtipo B, que apareció primero en los varones homosexuales, pero en los recién nacidos se observa un recombinante tipo B/F.
Nosotros encontramos el primer SubtipoF puro en la Argentina de una mamá infectada, de la que se desconoce el origen de la infección, que vino de un material que nos mandaron para diagnóstico desde Neuquén. Amplificamos todo el genoma viral y era un subtipo F puro. Por ahora es el primero en Argentina y el único.

- ¿Cuál es la diferencia entre el estudio de la infección congénita y la del adulto?
El modelo para trabajar en niños es mucho más preciso para la determinación de la infección que en los adultos: en primer lugar en la transmisión vertical, se sabe exactamente cuál fue el origen, y en qué momento; en cambio en el adulto a veces no se sabe hasta que transcurre el período de ventana, y la seroconversión, uno no sabe cuándo se infectó, y entonces se hace el estudio por el interrogatorio.
El niño tiene un único contacto con el virus, pueden haber pasado varios virus pero se infectó por una sola vez. Entonces se puede estudiar la evolución del virus durante los primeros años.
Siempre hubo problemas en el estudio del adulto para responder a los interrogantes de cómo se infectó, cuándo se infectó, seguramente son personas que se han co-infectado muchas veces porque no han tomado medidas de prevención.
El problema actual es que antes estaban los subtipos puros en cambio ahora se han generado muchas recombinantes. Lo que no se sabe si los distintos subtipos pueden tener comportamientos virales diferentes. Se sabe que hay subtipos más agresivos, otros más leves, algunos se replican mucho más rápido.
El tratamiento también es un factor adicional a la respuesta de los virus a largo plazo.

- ¿Se da el fenómeno de resistencia a los antiretrovirales en los niños?
En general la resistencia a los antiretrovirales puede ser diferente de un subtipo a otro.
La resistencia a los antiretrovirales se está dando porque en los chicos la adherencia al tratamiento depende de los padres, y la administración es de difícil control. Es difícil en el adulto, en el chico más.
Cuando la persona está infectada, el tratamiento combinado deber ser adecuado para que el virus no se detecte en sangre, y mantener ese nivel no detectable a lo largo del tiempo.
Es sabido que no son drogas inocuas y a lo largo del tiempo generan complicaciones en el metabolismo de los lípidos, de los hidratos de carbono que conducen a dislipidemias y diabetes.
Con la implementación del plan que incluye tratamiento antiretroviral a la madre con AZT más el agregado de al menos tres drogas durante el embarazo, parto por cesárea, eliminación de la lactancia y 6 semanas de AZT para el recién nacido se ha disminuido la transmisión vertical del 8% al 1%.
En los últimos años se ha encarado un tratamiento más agresivo contra el virus. Cuando se sabe que el chico está infectado, hay que darle tratamiento y bajarle la carga viral.

-¿Puede ser que no toleren la medicación?
- Sí, puede ser que les produzca vómitos. Por eso se están desarrollando estudios genéticos para llegar a la farmacogenética, es decir a determinar con anterioridad una intolerancia a ciertas drogas en función de la genética de la persona infectada y así se evitarían los efectos colaterales de la terapia.

-¿Usted está cargo de este Laboratorio de Biología Molecular y Retrovirus desde su creación?
- Así es. En el año 1994 se creó este laboratorio ante la necesidad de desarrollar un método para la detección del virus en el recién nacido.
Nosotros pusimos a punto las técnicas artesanales a nivel molecular para detectar el pro-virus en los linfocitos y de ahí en más hacer el diagnóstico. Nos empezaron a derivar muestras de otros hospitales de la ciudad y de distintas provincias.
Cuando los chicos nacen tienen los anticuerpos de la mamá, por lo tanto por los anticuerpos no se puede saber si está infectado o no. Y hasta que los anticuerpos maternos desaparecen lleva un tiempo, un año, año y medio. A los 18 meses el niño empieza a generar sus propios anticuerpos. Por eso es que había que desarrollar un método para detectar el virus que se integra al genoma del linfocito para hacer un diagnóstico más temprano.

-¿En qué momento se toma la muestra en el recién nacido?
- Se recomienda enviar la muestra del chico alrededor del mes de vida para evitar resultados falso negativos debidos a una insuficiente cantidad de linfocitos que no permita detectar el virus con la prueba de PCR. Si el primer análisis de PCR pro-virus es positivo pedimos una segunda muestra para confirmar. El problema es cuando da negativo, puede ser que el virus se aloje en los ganglios y no esté mayormente en sangre. Entonces la segunda muestra debe ser más diferida a los dos o tres meses. Como al chiquito le dan tratamiento con AZT durante las 6 primeras semanas de vida, eso también incide en la negativización de la prueba.
Si las dos muestras diferidas son negativas, recién allí se informa. Ante las pruebas negativas confirmadas no le dan más medicación que las 6 semanas de AZT.

-¿Qué otro tipo de pruebas hacen?
- Se hacen dos PCR, dosaje de anticuerpos, y carga viral que si bien no hace diagnóstico, por ser un método muy sensible, se la considera un complemento.
De inicio se utiliza un método que sea más específico que sensible, por eso se hace PCR. Sin embargo, como el virus cambia hay que tener el cuidado de chequear periódicamente los reactivos porque se puede dar el caso de que los primers usados para las PCR no sean los adecuados y también arrojen resultados falso negativos.

La hormona antimülleriana: un marcador de fertilidad femeninae

HIV: Medidas efectivas para reducir el contagio madre-hijo

enina declinan a partir de la primera menstruación. Inicialmente ese declive es muy lento pero a la edad de 37 ó 38 años aproximadamente, cuando se cree que el ovario tiene cerca de 25.000 folículos, el descenso de la fertilidad se acelera hasta que alrededor de los 1.000 folículos, se alcanza la menopausia, a la edad de 51 o 52 años”, señaló el doctor Sergio Pasqualini, director médico del Instituto Halitus de la ciudad de Buenos Aires.
Los estudios hormonales –agregó el especialista– pueden ser analizados en relación a la edad de la paciente y permiten determinar el estado de la reserva ovárica. Si surgiera alguna alarma, podemos aconsejar buscar el bebé sin demora o bien intentar congelar óvulos. Pero lo ideal es siempre criopreservar óvulos antes de esa alarma y recordar que el período más fértil de la mujer es alrededor de los 25 años, disminuye lentamente hasta los 30 y algo más hasta los 35, acentuándose a partir de ese momento.
Una hormona clave
La hormona antimülleriana es una glicoproteína que actúa en la diferenciación sexual embrionaria. Producida en el varón por las células de Sertoli del testículo, su acción en la etapa fetal es la regresión de los conductos müllerianos como útero, trompas de Falopio y vagina para el desarrollo normal del feto masculino. Sin embargo, en las mujeres se produce en la etapa adulta a partir de las células de la granulosa de los folículos pre-antrales y antrales pequeños y tiene una aplicación clínica importantísima en los estudios previos a la inducción de la ovulación. Se la utiliza para evaluar la fertilidad en la mujer porque, a diferencia de la FSH, puede ser medida en cualquier momento del ciclo y refleja mejor la reserva ovárica.
Consultada por Faba-Informa, la doctora Cecilia Zylbersztein, con una amplia experiencia en el tema, señaló que “hace unos años los médicos pedían el dosaje de inhibina B en fase folicular temprana conjuntamente con FSH y Estradiol para evaluar la fertilidad, pero en los últimos años se incorporó la determinación de la hormona antimülleriana, que de acuerdo a la literatura, es un mejor marcador de reserva ovárica, de respuesta a tratamientos de estimulación y de posibilidad de embarazo”.
Y eso se debe fundamentalmente a que la inhibina B fluctúa del mismo modo que lo hace la FSH en los distintos ciclos, en cambio la antimülleriana no está regulada por FSH. La hormona antimülleriana –agregó la especialista– que regula la incorporación de folículos al pool de crecimiento y asegura una mono-ovulación, cuando está en niveles muy elevados, que es lo que sucede en mujeres con ovarios poliquísticos, inhibe la acción de la FSH determinando anovulación.
“A las mujeres jóvenes que por ejemplo, en varios ciclos no respondieron a un tratamiento de estimulación, se les está empezando a medir la hormona antimülleriana en etapas más precoces”, sostuvo.
Zylbersztein, quien acaba de publicar una revisión acerca de la influencia de esta hormona en la salud reproductiva de la mujer en la revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, comentó que “para nuestra sorpresa, así como hay mujeres de 35 años que tienen un nivel de hormona antimülleriana absolutamente normal, hay chicas de 28 años con niveles hormonales que no se condicen con lo esperable para la edad. En esos casos puede ser que hayan actuado noxas, efectos de contaminación ambiental, o una predisposición hereditaria que determinaron un envejecimiento ovárico acelerado, mayor del que correspondería a la edad cronológica”.
La reserva ovárica se puede definir como la cantidad de folículos y la calidad de sus ovocitos. La pérdida de ese capital folicular, que desde el nacimiento hasta la pubertad de la mujer fisiológicamente sucede por atresia o apoptosis, continúa en la edad fértil y disminuye con los años. Muchas veces la edad cronológica no es un buen indicador de la edad reproductiva de la mujer.
“Hay trabajos que han medido los valores de la hormona antimülleriana a través de las distintas etapas de la vida en las mujeres y si bien se observó una gran dispersión en los valores para cada grupo etario, se demostró que disminuía significativamente con el aumento de la edad hasta hacerse no detectable en la menopausia. Cuánto más alto era el valor de la hormona mayor el número de folículos disponibles con una mejor respuesta a la estimulación ovárica. Valores muy elevados de la AMH, en general asociados a pacientes con ovarios poliquísticos, requieren un mayor cuidado en los tratamientos de estimulación para evitar los riesgos de una hiperestimulación ovárica”, señaló Zylbersztein.
El dosaje de esta hormona puede ser decisivo ante un tratamiento de fertilización asistida. “En este momento los grupos dedicados a fertilización asistida son los que más piden esta determinación hormonal en sangre porque la consideran un parámetro de mucho peso, y no me parece mal porque es una manera de caracterizar eficientemente a una paciente antes de continuar con tratamientos costosos”.
Según la doctora Zylbersztein, no existen los absolutos en los procesos biológicos. Sin embargo, su experiencia en el laboratorio le indica que ciertos valores muy bajos de la hormona antimülleriana son incompatibles con la ovulación eficaz. “Nosotros nos manejamos con valores de referencia extraídos de la literatura y consideramos el mínimo de 0,2 ng/ml como el límite para una adecuada respuesta al tratamiento de estimulación ovárica. Con valores menores la probabilidad de que se produzca un embarazo es muy baja. Si bien hemos tenido varios casos de embarazos con valores cercanos a 0,2 ng/ml, no hemos tenido ningún embarazo con valores menores a ese límite”, dijo.
Una técnica robusta
Para Zylbersztein, la técnica para determinar la hormona antimülleriana, un enzimoinmunoensayo (ELISA) de gran robustez, es una metodología de una reproducibilidad “fantástica”. Y si bien considera que no se requiere una gran infraestructura de laboratorio, no dejó de admitir que los equipos reactivos son muy costosos y que el entrenamiento en el manejo de los datos y las patologías es fundamental.
“La metodología para medir hormona antimülleriana es muy específica. No tiene ningún tipo de interferencias” dijo pero –agregó– ante un resultado discordante en el contexto hormonal es imprescindible repetir la determinación.
“Ante un caso de antimülleriana baja en mujeres jóvenes nosotros tenemos la conducta de repetir la determinación para confirmarla porque con ese resultado estamos condicionando una conducta terapéutica. Del mismo modo que en mujeres de mayor edad donde cabría esperar valores más bajos, el hallazgo de valores elevados requiere investigar si la paciente tiene un poliquistosis ovárica”, concluyó la especialista desde el Laboratorio Ceusa-Laeh de la ciudad de Buenos Aires. pués a través de la lactancia. Por eso en África con las condiciones de desnutrición muy severas, se amamanta al bebé aún sabiendo que la madre está infectada, y eso aumenta la cantidad de infectados.
La experiencia demostró que eliminando la transmisión a través de la lactancia era en el momento del parto donde ocurría la mayor transmisión vertical.
Más tarde se observó que no era lo mismo un parto vaginal que a uno por cesárea, el vaginal era más riesgoso. Por eso ahora una de las medidas de prevención es, en lo posible, hacer el parto por cesárea porque reduce de alguna manera la transmisión vertical
La transmisión durante el embarazo resultó ser la que daba las infecciones congénitas más severas. Así fue como se observó que un tercio de los bebés que nacían infectados desarrollaban Sida muy rápido (dentro de los dos años fallecían), en cambio los dos tercios restantes (sin tratamientos) tenía una evolución más lenta más parecida a la de los adultos. De lo que se dedujo que la transmisión intraútero producía una infección más grave.

- ¿En qué consiste el manejo de un recién nacido de madre infectada por HIV?
-En principio se desarrolló un protocolo de tratamiento antiretroviral con Zidovudina (AZT) durante el embarazo con un refuerzo durante el parto por cesárea y después seguir el tratamiento en el bebé con AZT durante las primeras 6 semanas. Esto tuvo un resultado muy importante porque redujo la transmisión vertical del valor inicial del 25% a casi el 8%.

- ¿Por qué a pesar de este tratamiento también se produce la infección?
Hay muchos otros factores que influyen, entre ellos, las condiciones de la madre, si tenía virus detectable en sangre o no, sobre todo las condiciones clínicas de la madre son muy importantes en la transmisión. Otro factor es el condicionamiento genético en el bebé y en la mamá que pueden participan en otorgarles mayor o menor susceptibilidad de ser infectados.

-¿Hay niños más susceptibles de infectarse por transmisión vertical?
El virus infecta determinado tipo de células, los linfocitos T CD4, porque tienen en su superficie la molécula CD4 que es como “una puerta” que le permite ingresar a la célula. Pero el virus además necesita otra molécula un co-receptor que también está en la superficie de la célula porque fisiológicamente es un receptor para las citoquinas. El co-receptor se llama CCR5. El virus para infectar al linfocito necesita de los dos, del receptor CD4 y el co-receptor CCR5.
Sin embargo, hay algunas personas que tienen delecionado un segmento del gen para CCR5 (delta 32), y cuando la deleción está en los dos cromosomas las personas no expresan el CCR5 y esa condición genética podría tener un efecto protector contra la infección.
Pero el virus no es único, muta mucho, varía y puede tener características diferentes.
Otros tipos de virus HIV usan otro co-receptor, el CXR4.
Se especuló con que el virus a lo largo del tiempo muta y la persona infectada convive con dos poblaciones de virus, una que requiere CCr5 y otra CXR4, éstos últimos se sabe que son más agresivos. Hay variantes virales que pueden usar uno u otro y hay variantes que pueden usar los dos. Esas variantes se pueden caracterizar en el laboratorio.

-¿Cuántas variantes están presentes en la Argentina?
Los subtipos de virus varían de acuerdo a la región geográfica, salvo en África que están todos los subtipos. Se supone que desde allí se ha distribuido al mundo. En Europa y EEUU el primero fue el subtipo B, el más estudiado. Ahora hay muchos subtipos que llegan hasta la K.
En la Argentina está el subtipo B, que apareció primero en los varones homosexuales, pero en los recién nacidos se observa un recombinante tipo B/F.
Nosotros encontramos el primer SubtipoF puro en la Argentina de una mamá infectada, de la que se desconoce el origen de la infección, que vino de un material que nos mandaron para diagnóstico desde Neuquén. Amplificamos todo el genoma viral y era un subtipo F puro. Por ahora es el primero en Argentina y el único.

- ¿Cuál es la diferencia entre el estudio de la infección congénita y la del adulto?
El modelo para trabajar en niños es mucho más preciso para la determinación de la infección que en los adultos: en primer lugar en la transmisión vertical, se sabe exactamente cuál fue el origen, y en qué momento; en cambio en el adulto a veces no se sabe hasta que transcurre el período de ventana, y la seroconversión, uno no sabe cuándo se infectó, y entonces se hace el estudio por el interrogatorio.
El niño tiene un único contacto con el virus, pueden haber pasado varios virus pero se infectó por una sola vez. Entonces se puede estudiar la evolución del virus durante los primeros años.
Siempre hubo problemas en el estudio del adulto para responder a los interrogantes de cómo se infectó, cuándo se infectó, seguramente son personas que se han co-infectado muchas veces porque no han tomado medidas de prevención.
El problema actual es que antes estaban los subtipos puros en cambio ahora se han generado muchas recombinantes. Lo que no se sabe si los distintos subtipos pueden tener comportamientos virales diferentes. Se sabe que hay subtipos más agresivos, otros más leves, algunos se replican mucho más rápido.
El tratamiento también es un factor adicional a la respuesta de los virus a largo plazo.

-¿Puede ser que no toleren la medicación?
- Sí, puede ser que les produzca vómitos. Por eso se están desarrollando estudios genéticos para llegar a la farmacogenética, es decir a determinar con anterioridad una intolerancia a ciertas drogas en función de la genética de la persona infectada y así se evitarían los efectos colaterales de la terapia.

-¿Usted está cargo de este Laboratorio de Biología Molecular y Retrovirus desde su creación?
- Así es. En el año 1994 se creó este laboratorio ante la necesidad de desarrollar un método para la detección del virus en el recién nacido.
Nosotros pusimos a punto las técnicas artesanales a nivel molecular para detectar el pro-virus en los linfocitos y de ahí en más hacer el diagnóstico. Nos empezaron a derivar muestras de otros hospitales de la ciudad y de distintas provincias.
Cuando los chicos nacen tienen los anticuerpos de la mamá, por lo tanto por los anticuerpos no se puede saber si está infectado o no. Y hasta que los anticuerpos maternos desaparecen lleva un tiempo, un año, año y medio. A los 18 meses el niño empieza a generar sus propios anticuerpos. Por eso es que había que desarrollar un método para detectar el virus que se integra al genoma del linfocito para hacer un diagnóstico más temprano.

-¿En qué momento se toma la muestra en el recién nacido?
- Se recomienda enviar la muestra del chico alrededor del mes de vida para evitar resultados falso negativos debidos a una insuficiente cantidad de linfocitos que no permita detectar el virus con la prueba de PCR. Si el primer análisis de PCR pro-virus es positivo pedimos una segunda muestra para confirmar. El problema es cuando da negativo, puede ser que el virus se aloje en los ganglios y no esté mayormente en sangre. Entonces la segunda muestra debe ser más diferida a los dos o tres meses. Como al chiquito le dan tratamiento con AZT durante las 6 primeras semanas de vida, eso también incide en la negativización de la prueba.
Si las dos muestras diferidas son negativas, recién allí se informa. Ante las pruebas negativas confirmadas no le dan más medicación que las 6 semanas de AZT.

-¿Qué otro tipo de pruebas hacen?
- Se hacen dos PCR, dosaje de anticuerpos, y carga viral que si bien no hace diagnóstico, por ser un método muy sensible, se la considera un complemento.
De inicio se utiliza un método que sea más específico que sensible, por eso se hace PCR. Sin embargo, como el virus cambia hay que tener el cuidado de chequear periódicamente los reactivos porque se puede dar el caso de que los primers usados para las PCR no sean los adecuados y también arrojen resultados falso negativos.