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Por Ana María Pertierra
La hormona antimülleriana: un marcador de fertilidad femenina
Su nivel en sangre es un fiel indicador de la reserva ovárica y refleja con más exactitud la edad reproductiva en la mujer. Los especialistas en fertilización asistida recomiendan este análisis como uno de los más útiles en la evaluación temprana de la fertilidad.

Dr. Sergio Pasqualini
Director del Instituto Médico Halitus

Cada vez es más frecuente que las parejas se formen tarde, los matrimonios se demoren y la maternidad quede postergada por razones de realización personal o estabilidad laboral. Sin embargo, los especialistas en reproducción advierten acerca de los peligros de postergar demasiado la búsqueda del primer bebé.
Lo que sucede –dicen los médicos– es que se comienza la búsqueda del embarazo cada vez más cerca de la edad del deterioro de la fertilidad femenina e incluso, los tratamientos suelen ser menos eficaces en mujeres de más de 35 años porque disminuye la reserva ovárica, baja la calidad de los óvulos y con ello la posibilidad de embarazos.
Las recomendaciones incluyen una evaluación temprana de la reserva ovárica a través del análisis de ciertas hormonas como LH, FSH, y antimülleriana (AMH), que junto con una ecografía al inicio del ciclo, permitirían tener un panorama más completo de la fertilidad de la paciente.
“El ovario femenino y con él la fertilidad femenina declinan a partir de la primera menstruación. Inicialmente ese declive es muy lento pero a la edad de 37 ó 38 años aproximadamente, cuando se cree que el ovario tiene cerca de 25.000 folículos, el descenso de la fertilidad se acelera hasta que alrededor de los 1.000 folículos, se alcanza la menopausia, a la edad de 51 o 52 años”, señaló el doctor Sergio Pasqualini, director médico del Instituto Halitus de la ciudad de Buenos Aires.
Los estudios hormonales –agregó el especialista– pueden ser analizados en relación a la edad de la paciente y permiten determinar el estado de la reserva ovárica. Si surgiera alguna alarma, podemos aconsejar buscar el bebé sin demora o bien intentar congelar óvulos. Pero lo ideal es siempre criopreservar óvulos antes de esa alarma y recordar que el período más fértil de la mujer es alrededor de los 25 años, disminuye lentamente hasta los 30 y algo más hasta los 35, acentuándose a partir de ese momento.

Una hormona clave

La hormona antimülleriana es una glicoproteína que actúa en la diferenciación sexual embrionaria. Producida en el varón por las células de Sertoli del testículo, su acción en la etapa fetal es la regresión de los conductos müllerianos como útero, trompas de Falopio y vagina para el desarrollo normal del feto masculino. Sin embargo, en las mujeres se produce en la etapa adulta a partir de las células de la granulosa de los folículos pre-antrales y antrales pequeños y tiene una aplicación clínica importantísima en los estudios previos a la inducción de la ovulación. Se la utiliza para evaluar la fertilidad en la mujer porque, a diferencia de la FSH, puede ser medida en cualquier momento del ciclo y refleja mejor la reserva ovárica.

Consultada por Faba-Informa, la doctora Cecilia Zylbersztein, con una amplia experiencia en el tema, señaló que “hace unos años los médicos pedían el dosaje de inhibina B en fase folicular temprana conjuntamente con FSH y Estradiol para evaluar la fertilidad, pero en los últimos años se incorporó la determinación de la hormona antimülleriana, que de acuerdo a la literatura, es un mejor marcador de reserva ovárica, de respuesta a tratamientos de estimulación y de posibilidad de embarazo”.
Y eso se debe fundamentalmente a que la inhibina B fluctúa del mismo modo que lo hace la FSH en los distintos ciclos, en cambio la antimülleriana no está regulada por FSH. La hormona antimülleriana –agregó la especialista– que regula la incorporación de folículos al pool de crecimiento y asegura una mono-ovulación, cuando está en niveles muy elevados, que es lo que sucede en mujeres con ovarios poliquísticos, inhibe la acción de la FSH determinando anovulación.
“A las mujeres jóvenes que por ejemplo, en varios ciclos no respondieron a un tratamiento de estimulación, se les está empezando a medir la hormona antimülleriana en etapas más precoces”, sostuvo.
Zylbersztein, quien acaba de publicar una revisión acerca de la influencia de esta hormona en la salud reproductiva de la mujer en la revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, comentó que “para nuestra sorpresa, así como hay mujeres de 35 años que tienen un nivel de hormona antimülleriana absolutamente normal, hay chicas de 28 años con niveles hormonales que no se condicen con lo esperable para la edad. En esos casos puede ser que hayan actuado noxas, efectos de contaminación ambiental, o una predisposición hereditaria que determinaron un envejecimiento ovárico acelerado, mayor del que correspondería a la edad cronológica”.
La reserva ovárica se puede definir como la cantidad de folículos y la calidad de sus ovocitos. La pérdida de ese capital folicular, que desde el nacimiento hasta la pubertad de la mujer fisiológicamente sucede por atresia o apoptosis, continúa en la edad fértil y disminuye con los años. Muchas veces la edad cronológica no es un buen indicador de la edad reproductiva de la mujer.
“Hay trabajos que han medido los valores de la hormona antimülleriana a través de las distintas etapas de la vida en las mujeres y si bien se observó una gran dispersión en los valores para cada grupo etario, se demostró que disminuía significativamente con el aumento de la edad hasta hacerse no detectable en la menopausia. Cuánto más alto era el valor de la hormona mayor el número de folículos disponibles con una mejor respuesta a la estimulación ovárica. Valores muy elevados de la AMH, en general asociados a pacientes con ovarios poliquísticos, requieren un mayor cuidado en los tratamientos de estimulación para evitar los riesgos de una hiperestimulación ovárica”, señaló Zylbersztein.
El dosaje de esta hormona puede ser decisivo ante un tratamiento de fertilización asistida. “En este momento los grupos dedicados a fertilización asistida son los que más piden esta determinación hormonal en sangre porque la consideran un parámetro de mucho peso, y no me parece mal porque es una manera de caracterizar eficientemente a una paciente antes de continuar con tratamientos costosos”.
Según la doctora Zylbersztein, no existen los absolutos en los procesos biológicos. Sin embargo, su experiencia en el laboratorio le indica que ciertos valores muy bajos de la hormona antimülleriana son incompatibles con la ovulación eficaz. “Nosotros nos manejamos con valores de referencia extraídos de la literatura y consideramos el mínimo de 0,2 ng/ml como el límite para una adecuada respuesta al tratamiento de estimulación ovárica. Con valores menores la probabilidad de que se produzca un embarazo es muy baja. Si bien hemos tenido varios casos de embarazos con valores cercanos a 0,2 ng/ml, no hemos tenido ningún embarazo con valores menores a ese límite”, dijo.

Una técnica robusta

Para Zylbersztein, la técnica para determinar la hormona antimülleriana, un enzimoinmunoensayo (ELISA) de gran robustez, es una metodología de una reproducibilidad “fantástica”. Y si bien considera que no se requiere una gran infraestructura de laboratorio, no dejó de admitir que los equipos reactivos son muy costosos y que el entrenamiento en el manejo de los datos y las patologías es fundamental.
“La metodología para medir hormona antimülleriana es muy específica. No tiene ningún tipo de interferencias” dijo pero –agregó– ante un resultado discordante en el contexto hormonal es imprescindible repetir la determinación.
“Ante un caso de antimülleriana baja en mujeres jóvenes nosotros tenemos la conducta de repetir la determinación para confirmarla porque con ese resultado estamos condicionando una conducta terapéutica. Del mismo modo que en mujeres de mayor edad donde cabría esperar valores más bajos, el hallazgo de valores elevados requiere investigar si la paciente tiene un poliquistosis ovárica”, concluyó la especialista desde el Laboratorio Ceusa-Laeh de la ciudad de Buenos Aires.

La hormona antimülleriana: un marcador de fertilidad femeninae

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enina declinan a partir de la primera menstruación. Inicialmente ese declive es muy lento pero a la edad de 37 ó 38 años aproximadamente, cuando se cree que el ovario tiene cerca de 25.000 folículos, el descenso de la fertilidad se acelera hasta que alrededor de los 1.000 folículos, se alcanza la menopausia, a la edad de 51 o 52 años”, señaló el doctor Sergio Pasqualini, director médico del Instituto Halitus de la ciudad de Buenos Aires.
Los estudios hormonales –agregó el especialista– pueden ser analizados en relación a la edad de la paciente y permiten determinar el estado de la reserva ovárica. Si surgiera alguna alarma, podemos aconsejar buscar el bebé sin demora o bien intentar congelar óvulos. Pero lo ideal es siempre criopreservar óvulos antes de esa alarma y recordar que el período más fértil de la mujer es alrededor de los 25 años, disminuye lentamente hasta los 30 y algo más hasta los 35, acentuándose a partir de ese momento.
Una hormona clave
La hormona antimülleriana es una glicoproteína que actúa en la diferenciación sexual embrionaria. Producida en el varón por las células de Sertoli del testículo, su acción en la etapa fetal es la regresión de los conductos müllerianos como útero, trompas de Falopio y vagina para el desarrollo normal del feto masculino. Sin embargo, en las mujeres se produce en la etapa adulta a partir de las células de la granulosa de los folículos pre-antrales y antrales pequeños y tiene una aplicación clínica importantísima en los estudios previos a la inducción de la ovulación. Se la utiliza para evaluar la fertilidad en la mujer porque, a diferencia de la FSH, puede ser medida en cualquier momento del ciclo y refleja mejor la reserva ovárica.
Consultada por Faba-Informa, la doctora Cecilia Zylbersztein, con una amplia experiencia en el tema, señaló que “hace unos años los médicos pedían el dosaje de inhibina B en fase folicular temprana conjuntamente con FSH y Estradiol para evaluar la fertilidad, pero en los últimos años se incorporó la determinación de la hormona antimülleriana, que de acuerdo a la literatura, es un mejor marcador de reserva ovárica, de respuesta a tratamientos de estimulación y de posibilidad de embarazo”.
Y eso se debe fundamentalmente a que la inhibina B fluctúa del mismo modo que lo hace la FSH en los distintos ciclos, en cambio la antimülleriana no está regulada por FSH. La hormona antimülleriana –agregó la especialista– que regula la incorporación de folículos al pool de crecimiento y asegura una mono-ovulación, cuando está en niveles muy elevados, que es lo que sucede en mujeres con ovarios poliquísticos, inhibe la acción de la FSH determinando anovulación.
“A las mujeres jóvenes que por ejemplo, en varios ciclos no respondieron a un tratamiento de estimulación, se les está empezando a medir la hormona antimülleriana en etapas más precoces”, sostuvo.
Zylbersztein, quien acaba de publicar una revisión acerca de la influencia de esta hormona en la salud reproductiva de la mujer en la revista de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva, comentó que “para nuestra sorpresa, así como hay mujeres de 35 años que tienen un nivel de hormona antimülleriana absolutamente normal, hay chicas de 28 años con niveles hormonales que no se condicen con lo esperable para la edad. En esos casos puede ser que hayan actuado noxas, efectos de contaminación ambiental, o una predisposición hereditaria que determinaron un envejecimiento ovárico acelerado, mayor del que correspondería a la edad cronológica”.
La reserva ovárica se puede definir como la cantidad de folículos y la calidad de sus ovocitos. La pérdida de ese capital folicular, que desde el nacimiento hasta la pubertad de la mujer fisiológicamente sucede por atresia o apoptosis, continúa en la edad fértil y disminuye con los años. Muchas veces la edad cronológica no es un buen indicador de la edad reproductiva de la mujer.
“Hay trabajos que han medido los valores de la hormona antimülleriana a través de las distintas etapas de la vida en las mujeres y si bien se observó una gran dispersión en los valores para cada grupo etario, se demostró que disminuía significativamente con el aumento de la edad hasta hacerse no detectable en la menopausia. Cuánto más alto era el valor de la hormona mayor el número de folículos disponibles con una mejor respuesta a la estimulación ovárica. Valores muy elevados de la AMH, en general asociados a pacientes con ovarios poliquísticos, requieren un mayor cuidado en los tratamientos de estimulación para evitar los riesgos de una hiperestimulación ovárica”, señaló Zylbersztein.
El dosaje de esta hormona puede ser decisivo ante un tratamiento de fertilización asistida. “En este momento los grupos dedicados a fertilización asistida son los que más piden esta determinación hormonal en sangre porque la consideran un parámetro de mucho peso, y no me parece mal porque es una manera de caracterizar eficientemente a una paciente antes de continuar con tratamientos costosos”.
Según la doctora Zylbersztein, no existen los absolutos en los procesos biológicos. Sin embargo, su experiencia en el laboratorio le indica que ciertos valores muy bajos de la hormona antimülleriana son incompatibles con la ovulación eficaz. “Nosotros nos manejamos con valores de referencia extraídos de la literatura y consideramos el mínimo de 0,2 ng/ml como el límite para una adecuada respuesta al tratamiento de estimulación ovárica. Con valores menores la probabilidad de que se produzca un embarazo es muy baja. Si bien hemos tenido varios casos de embarazos con valores cercanos a 0,2 ng/ml, no hemos tenido ningún embarazo con valores menores a ese límite”, dijo.
Una técnica robusta
Para Zylbersztein, la técnica para determinar la hormona antimülleriana, un enzimoinmunoensayo (ELISA) de gran robustez, es una metodología de una reproducibilidad “fantástica”. Y si bien considera que no se requiere una gran infraestructura de laboratorio, no dejó de admitir que los equipos reactivos son muy costosos y que el entrenamiento en el manejo de los datos y las patologías es fundamental.
“La metodología para medir hormona antimülleriana es muy específica. No tiene ningún tipo de interferencias” dijo pero –agregó– ante un resultado discordante en el contexto hormonal es imprescindible repetir la determinación.
“Ante un caso de antimülleriana baja en mujeres jóvenes nosotros tenemos la conducta de repetir la determinación para confirmarla porque con ese resultado estamos condicionando una conducta terapéutica. Del mismo modo que en mujeres de mayor edad donde cabría esperar valores más bajos, el hallazgo de valores elevados requiere investigar si la paciente tiene un poliquistosis ovárica”, concluyó la especialista desde el Laboratorio Ceusa-Laeh de la ciudad de Buenos Aires.