FBA

PEEC-Laboratorio del Semen
Control de calidad en el Laboratorio Andrológico

Julia Irene Ariagno, Susana Mercedes Curi, Mercedes Norma Pugliese, Patricia Chenlo, Ana María Blanco. Departamento de Bioquímica Clínica - Área Citología. FFyB-UBA, Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Bs. As.,Argentina

Se entiende por control de calidad en el Laboratorio Clínico al conjunto de procesos que aseguran la fiabilidad técnica de las determinaciones que se realizan. Garantía de calidad es el conjunto de procedimientos utilizados para asegurar la calidad de los resultados finales, cubriendo para ello todas las fases del proceso (preanalítica, analítica y postanalítica).
En la actualidad pocos laboratorios que realizan análisis del semen humano, tanto en el área nacional como internacional, tienen implementado sistemas de aseguramiento de la calidad de los procedimientos analíticos. Sin embargo un gran número de ellos cuentan con Sistemas de Gestión de la Calidad que controlan otros aspectos e instancias del trabajo del laboratorio. Este hecho obedece a las características particulares de estas prácticas, que a diferencia de lo que ocurre con los analitos bioquímicos automatizables (química clínica, inmunología, hematología, etc.), los parámetros que se evalúan en el semen revisten aún de una gran subjetividad que los hace difícil de estandarizar.
Uno de los puntos de mayor importancia para asegurar la calidad de los procedimientos en el laboratorio clínico es la implementación de un plan de control de calidad interno, el que está destinado a controlar la calidad de los procesos analíticos que lleva a cabo el laboratorio para evitar que se comentan mayor número de errores que los previstos en los procedimientos analíticos.
Un plan de control de calidad interno no puede mejorar la calidad analítica de un proceso por si mismo, pero si puede hacer un seguimiento de las condiciones de calidad preestablecidas detectando errores o tendencias que pueden alertar sobre la posibilidad de que se produzcan errores (1).
En la presente comunicación nos abocaremos a describir los procedimientos propuestos por la bibliografía (2-3) para la implementación de controles de calidad interno en las tres etapas que constituyen el análisis del semen humano.

Etapa preanalítica

Esta etapa incluye desde las instrucciones que se le dan al paciente para la obtención, transporte y entrega de las muestras hasta su trasvaso al contenedor apropiado en el laboratorio.
Tanto las instrucciones para la obtención de la muestra como la recepción de las mismas deben ser realizadas por personal (profesional, técnico/administrativo) entrenado y comprometido con esta etapa del proceso, ya que dependerá de ella en gran medida el resultado final del análisis.
Para ello debe haber en el laboratorio un ámbito apropiado donde el paciente pueda relatar y evacuar todas sus dudas siendo de suma importancia la relación de confianza que se establezca con su interlocutor.
En el momento de la recepción de la muestra se deben consignar todos aquellos datos que se consideren útiles para la evaluación del espécimen, tales como: dificultad en la obtención de la muestra, pérdida de alguna fracción del eyaculado, forma de transporte de la muestra, tiempo transcurrido desde la obtención hasta su ingreso en el laboratorio, período de abstinencia previa y medicación reciente.
Se informará al médico los datos relevantes que se considere pudieran alterar el resultado o el incumplimiento de alguna de las indicaciones que ameriten la recitación.

Control de la etapa preanalítica:
• Reinterrogar a pacientes al azar algunas de las preguntas que se le debieron efectuar al momento de la recepción de la muestra para verificar que la anamnesis fue adecuada.
• Citar a aquellos pacientes que en la validación se observan resultados no concordantes y se presume como causa, el incumplimiento de las instrucciones para la obtención, transporte y entrega del material.

Etapa analítica

Los programas de control de calidad tienen como propósito asegurar la confiabilidad de las pruebas analíticas llevadas a cabo en la muestra de un paciente a través del estudio de los errores, y es responsabilidad del laboratorio llevar a cabo los procedimientos para reconocerlos, minimizarlos y evitarlos.

Control de la etapa analítica

La distribución aleatoria de los espermatozoides, incluso cuando la muestra está correctamente homogeneizada, es en gran parte responsable de la falta de precisión en los resultados del análisis del semen. El informe de concentración, movilidad y morfología espermática se realiza con un limitado número de espermatozoides que suponemos representativos de toda la muestra, lo cual provoca un error aleatorio que se denomina “error de recuento”. La magnitud de este se halla inversamente relacionada con la raíz cuadrada del número de espermatozoides contados (1/v N).
El error de recuento puede ser reducido examinando un mayor número de espermatozoides, pero debe también evaluarse la posible pérdida de exactitud debida al cansancio del operador que realiza la medición, por lo que es necesario establecer un equilibrio entre ambos factores. Otros errores adicionales pueden provenir de una inadecuada homogenización de la muestra, estrés del operador, material en condiciones no idóneas, etc. Por el contrario, si la variabilidad encontrada es inferior a la esperada por el error de recuento, se plantea la posibilidad de fallas en la fuente de datos o sesgos inducidos por el conocimiento de anteriores resultados.
El control de calidad interno se establece para disminuir la imprecisión, la que dependerá de la carga de trabajo y de la experiencia de los operadores. Se recomienda que entre el 1% y el 5% de las muestras procesadas correspondan a controles de calidad los que se establecen a distintos niveles:

a) Intra-individual: es recomendable que todas las mediciones que realiza un observador sean efectuadas por duplicado y, si las diferencias superan el error de recuento, se deberá rehacer desde el inicio, ya que si lo limitamos a la lectura al microscopio no podremos detectar errores de preparación.
La aceptación o rechazo de los duplicados se puede consultar en las tablas de “error de recuento” que figuran en los manuales de estandarización: OMS ´99, ESHRE (Ver Figuras 1 y 2).

< Figura 1: Gráfico de aceptación/rechazo de duplicados de recuentos.
Manual de Laboratorio de la OMS para el Examen del Semen Humano y de la             Interacción entre el Semen y el Moco Cervical. 1999



< Figura 2: Tabla de aceptación/rechazo de proporciones (%). Manual on Basic semen analysis 2002. NAFA – ESHRE (Nordic Association for Andrology – European Society of Human Reproduction and Embriology)

b) Como entrenamiento de un nuevo operador: cuando ingresa al equipo de trabajo un nuevo observador realizará mediciones en paralelo hasta lograr que no existan desviaciones sistemáticas. Una vez asegurada la intercambiabilidad de resultados, se recomienda realizar semanalmente un programa de control entre-operadores, con muestras de pacientes o con muestras controles.

c) Procesamiento repetido de una muestra: como en todos los ámbitos del laboratorio clínico, debe realizarse un seguimiento continuo de los resultados mediante este tipo de control pudiendo realizarse con materiales comerciales o con muestras del asistencial.

• Control de calidad de la concentración espermática: los materiales de control pueden ser suspensión de espermatozoides en formol en viales únicos o alícuotas de esa suspensión. Se obtienen menores coeficientes de variación cuando se utilizan suspensiones de espermatozoides en un solo vial, ya que evitamos el error que se comete al alicuotar (24). A partir de esa suspensión se necesita un mínimo de 10 datos obtenidos en series o días diferentes para determinar la media y la desviación estándar (DS) de la concentración de espermatozoides en esa suspensión. Con estos parámetros se representa un gráfico tipo Levey-Jennings (Xbar) donde el valor objetivo es la media y se calcula el límite de advertencia < 2 DS o de toma de acción < 3 DS.
En lugar de graficar los valores de los controles, puede graficarse la diferencia entre el nuevo valor y el valor promedio, a estos gráficos se los conoce con el nombre de Cusum donde los errores sistemáticos se reflejan en una pendiente en cualquier sentido.
En gráficos de este tipo se registran los resultados de cada control y si el procedimiento de medida presenta un buen nivel de desempeño, se observará que dichos resultados oscilan de forma aleatoria alrededor de su media y que en un 95,45% de los casos estos se hallan dentro del intervalo definido por media ±2DS y que en un 99,73% de los casos se hallan dentro del intervalo definido por media ±3DS. A partir de estos gráfico se utilizan las reglas de control básicas para vigilar la aparición de errores, Reglas de Shewhart o Westgard.
Para evitar interrupciones del programa de control, previo a la finalización del lote en uso, se deberá construir la carta correspondiente a la nueva partida.
• Control de calidad de la movilidad y morfología espermática: como materiales de control pueden utilizarse cintas de vídeo en el primer caso, y extensiones de una misma muestra o fotomicrografías en soporte digital para la evaluación morfológica. El tratamiento de los datos se lleva acabo de manera similar a la explicada en el apartado anterior.

d) Medias mensuales
Este sistema es válido para el seguimiento de todos los parámetros seminales y se basa en el teorema del limite central de estadística que enuncia que: “En una muestra de cualquier distribución, de tamaño (n) grande, sus medias se aproximan a una distribución normal”. Se requieren aproximadamente 80 estudios mensuales; o bien se toman los datos de 2 o más meses y se calcula:

• Media anual y desvio estandart (DS) para cada variable, con los datos del año previo, lo que constituye la Línea de Base del gráfico.
• SEM (error estándar de la media): DS / v N
N (nº promedio de test mensuales): n/12
n : nº total de test realizados en el año
• Limites de la carta de control: Media anual ± 2 SEM o UES (unidades de error estandart)
Con los datos previamente enunciados se construye un gráficos tipo Levey-Jennings o Cusum y a partir de las muestras procesadas en la tarea asistencial se determina la media mensual (o bimensual de acuerdo al número de muestras analizadas) y se grafica, de modo tal que cuando los resultados se hallen fuera de dos desviaciones estándar se investiguen las probables fuentes de error las que se detallan en la figura 3 (4).
En la figura 4 se muestra un ejemplo de gráfico de Medias Mensuales

< Figura 3: Fuentes de error que pueden ser detectadas a través del monitoreo de las Medias Mensuales

< Figura 4: Medias Mensuales de recuento espermático. UES= Unidades de Error Estándar: media anual – media mensual/SEM