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¿Qué es el dengue?

El Comité de Redacción de Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana ha seleccionado este artículo publicado en CIENCIA HOY, Volumen 17 - Nº 99 - Junio/Julio 2007, para su difusión a través de FABA-Informa

Hacia fines de 2006, una epidemia de dengue iniciada en el Paraguay se propagó al Brasil y concitó la atención e inquietud de la población argentina. Ello determinó que las autoridades sanitarias locales realizaran una activa campaña para informar a la población sobre medidas que ayudarían a evitar el contagio. Esta nota describe los aspectos generales de la enfermedad y lo que se sabe acerca de su génesis.

Patricio J. Garrahan UBA, CONICET


EI dengue es una enfermedad aguda presente endémicamente -con brotes epidémicos- en las regiones tropicales del mundo. Su distribución coincide en gran parte con la del paludismo. Se produce cuando el mosquito Aedes aegypti (y, en algunos casos, el Aedes albopictus) inocula el virus que la causa a las personas que pica. El mosquito, pues, es solo agente transmisor o vector de la enfermedad: el causante es el virus del dengue.
El Aedes aegypti es también vector de otras enfermedades tropicales, en particular la fiebre amarilla. Como se muestra en el mapa de la figura 1, las zonas donde se constata la presencia de la enfermedad coinciden con aquellas en que vive el Aedes aegypti. Es probable que, debido al calentamiento global -al que CIENCIA HOY dedicó su número de octubre de 2006-, el área capaz de servir de hábitat a dicho mosquito y, en consecuencia, al dengue se vaya extendiendo al norte y al sur de la señalada en la figura 1.
La infección es transmitida sólo por la hembra del mosquito vector (figura 2), que se alimenta con la sangre de mamíferos y, en algunos casos, de aves. Para hacerlo utiliza su boca o proboscis alargada, que contiene estructuras parecidas a agujas para perforar la piel y llegar a los vasos sanguíneos pequeños.
La enfermedad no se contagia directamente entre humanos: es sólo transmisible por el mosquito que pica a un enfermo y luego, al picar a otros, inocula el virus en personas sanas. La transmisión ocurre sólo cuando el enfermo de dengue se encuentra en la etapa febril. Como suele suceder en este tipo de enfermedades, es también posible el contagio por la transfusión de sangre proveniente de enfermos.
Las primeras epidemias de dengue fueron detectadas en Asia, África y América del Norte en la década de 1780. La enfermedad había sido identificada y recibido su nombre actual en 1779. Las epidemias de dengue se hicieron más comunes a partir de 1980, de modo que, hacia fines de 1990, se había convertido en la enfermedad transmitida por mosquitos más frecuente después del paludismo.
Se estima que se producen alrededor de 40 millones de casos anuales de la forma común de dengue, y cientos de miles de su forma hemorrágica (ambas formas se describen más adelante). Alrededor de 24.000 personas mueren anualmente víctimas de la enfermedad. Pero es probable que estos valores subestimen la real incidencia y mortalidad del mal, ya que muchos casos ocurren en países y en grupos humanos cuyas condiciones sanitarias son precarias y disminuyen la posibilidad de un diagnóstico certero. Por otro lado, los casos leves de dengue pueden ser confundidos con estados gripales. Cuando estas infecciones leves no diagnosticadas se producen en personas que están accidentalmente en áreas tropicales, la enfermedad se puede transmitir a los países de origen de los infectados. Sin embargo, dado que el mal sólo se transmite en su corta etapa febril, el adecuado diagnóstico de las formas leves permite evitar su propagación simplemente suspendiendo, durante esta etapa, el retorno del enfermo a su país de residencia.
A principios de 2007, se habían detectado más de 16.000 casos de dengue en el Paraguay, de los cuales alrededor de mil eran de la forma hemorrágica. La epidemia tuvo mucho eco en los medios masivos argentinos, y dio lugar a una campaña del Ministerio de Salud para difundir entre la población los procedimientos de prevención. La epidemia en el Paraguay continuará mientras se mantenga el clima cálido y húmedo que ha persistido hasta la fecha de la redacción de esta nota (fines de abril de 2007).
La epidemia paraguaya ocasionó diez muertos, incluyendo a un alto funcionario del Ministerio de Salud de ese país. También, durante su transcurso se produjo uno de los típicos escándalos de corrupción pública de estas tierras: se comprobó que el Ministerio de Salud autorizó el uso de una partida vencida de insecticida para combatir el mosquito.
El dengue no es endémico en la Argentina: los pocos casos que se registraron correspondieron, en su mayoría, a personas que habían estado hacía poco en el Paraguay. En cambio, la epidemia se propagó desde Paraguay al lindante estado brasileño de Mato Grosso. En marzo de 2007 se habían registrado más de 45.000 casos en ese estado.
El dengue es provocado por una de cuatro variedades de un virus de la familia de los flavovirus. Las cuatro variedades se diferencian por inducir anticuerpos distintos, que sólo reconocen y neutralizan al virus respectivo. Debido a esto, padecer y sobrevivir la enfermedad sólo crea inmunidad contra nuevas infecciones por el mismo virus. En consecuencia, una persona puede enfermarse hasta cuatro veces de dengue, en la medida en que el mosquito le inocule las cuatro variedades o serotipos del flavovirus.
Las partículas del virus tienen forma de esferas de entre 40 y 60 mil millonésimas de metro. Su material genético consiste en ácido ribonucleico (ARN) de una sola hebra, que contiene entre 10 y 11 mil bases. Al ser inyectados por el mosquito, los flavovirus son transportados por la circulación sanguínea e invaden las células. Una vez que ello sucede, el virus se replica muy rápidamente en el citoplasma.
Para que tal cosa sea posible, sin embargo, el virus debe inducir, en la maquinaria de síntesis de la célula, la producción de proteínas, entre las que se cuentan las enzimas necesarias para su replicación.
Con relación a este proceso, cabe señalar que un grupo de investigadores de la Fundación Instituto Leloir de Buenos Aires, que conduce Andrea V. Gamarnik, identificó en el ARN del virus zonas cuya organización espacial es necesaria para la síntesis de una enzima llamada ARN polimerasa, dependiente de ARN, que desempeña un papel central en la replicación viral. Este hallazgo constituye un importante paso en la elucidación del mecanismo de replicación del virus. Su conocimiento podría sugerir maneras de prevenir o tratar la enfermedad.


Figura 1. Distribución del dengue en 2003. Las zonas no coloreadas están libres de dengue. En las zonas de color negro vive el mosquito Aedes aegypti. En las grises el dengue es endémico y se producen epidemias (Datos del Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, EE.UU.).

Síntomas y signos
La enfermedad comienza con fiebre alta, dolor de cabeza y, característicamente, dolores intensos en los músculos y las articulaciones. Tales dolores han conducido a que, en inglés, el dengue se denomine vulgarmente breakbone disease (enfermedad rompehuesos).
Por lo general, dichos síntomas están acompañados por una erupción cutánea formada por petequias. Estas son manchas de color rojo producidas por pequeñas hemorragias; difieren de otro tipo de manchas provocadas por procesos eruptivos en que no desaparecen al oprimir la piel. La erupción suele iniciarse en los miembros inferiores y, en algunos pacientes, pueden cubrir toda la superficie del cuerpo. En ocasiones, a esos síntomas se agregan gastritis, náuseas, vómitos y diarrea. Típicamente el dengue dura alrededor de una semana.
Existe, además, una forma mucho más grave de dengue, llamada forma hemorrágica. Desde 1975 la Organización Mundial de la Salud (OMS) define esta forma como aquella en la que se satisfacen simultáneamente los siguientes cuatro criterios:

• Fiebre.
• Tendencia a sufrir hemorragias. Esto se puede demostrar con la llamada prueba del torniquete, que consiste en aplicar la banda de un equipo para medir presión arterial en el brazo e inflarla hasta llegar a una presión intermedia entre la presión arterial mínima y máxima. La prueba es positiva si, después de cinco minutos, aparecen más de 30 petequias por centímetro cuadrado. La propensión a las hemorragias también se expresa en la fácil formación de hematomas y en la pérdida de sangre en los vómitos y diarreas.
• Disminución del número de plaquetas en la sangre a un valor inferior a 100.000 por milímetro cúbico.
• Evidencias de pérdida de plasma desde el interior de los vasos a otras zonas del organismo, por ejemplo, derrames en la pleura y en el peritoneo.
  En un número reducido de casos la forma hemorrágica evoluciona hacia el síndrome del shock del dengue, que tiene una mortalidad alta y que, según la OMS, requiere la presencia de las siguientes manifestaciones, además de las mencionadas para la forma hemorrágica:

1. Pulso débil y rápido.
2. Hipotensión arterial.
3. Disminución de la diferencia entre la presión arterial máxima y mínima a menos de 20 mm de mercurio.
4. Piel fría y húmeda.

Existen evidencias de que las formas hemorrágicas del dengue ocurren más frecuentemente en personas que ya han sufrido una vez la enfermedad. Ello se debe a que una infección previa aumenta la captación y replicación del virus contraído en la siguiente infección.
Por lo general, los anteriores síntomas, combinados con la ubicación geográfica del paciente, son suficientes para realizar el diagnóstico. En caso de duda, se puede recurrir a la detección de los anticuerpos contra los virus que lo provocan.

Tratamiento
No existe tratamiento específico para la enfermedad, de modo que la terapia se basa en controlar los síntomas y compensar adecuadamente los efectos de la deshidratación y de las hemorragias, mientras el organismo genera los anticuerpos que neutralizarán al virus.
Un aspecto importante del tratamiento del dengue es que debe evitarse el uso de aspirina o de otras sustancias antiinflamatorias no esteroides para tratar la fiebre y el dolor. Ello se debe a que tales medicamentos agravan la tendencia a las hemorragias propias de la enfermedad. En el dengue, el dolor y la fiebre deben tratarse con paracetamol (acetoaminopfeno).


Figura 3. Imagen generada por computadora a partir de microscopía electrónica de una partícula madura del virus del dengue. Las tonalidades indican las tres regiones específicas de las proteínas virales. La microscopía electrónica se realizó en muestras de virus a muy bajas temperaturas (-180 grados Celsius). Esta técnica llamada cryo electron microscopy aumenta la definición de la imagen. La figura está tomada de news.uns.purdue.edu/html4ever/030618.Rossmann.immature.html, donde pueden encontrase detalles del método y referencias adicionales.

Prevención
Todavía no hay vacuna para prevenir el dengue. Numerosos grupos de investigación están trabajando, sin embargo, en su desarrollo. Los mencionados hallazgos de la doctora Gamarnik constituyen una de las vías que podrían conducir a la vacuna. Es, por lo tanto, probable que en un futuro no muy lejano se disponga de vacunas eficaces.
Por ahora, el recurso más importante para la prevención del dengue es evitar el contacto del insecto vector con sus posibles víctimas. Esto incluye medidas dirigidas al mosquito, como el uso de compuestos para destruirlo, igual que sus larvas. La prevención personal incluye el uso de mosquiteros y de repelentes de mosquitos, así como la fumigación de los hogares con insecticidas. Las personas también pueden colaborar con las autoridades sanitarias evitando la formación de depósitos de agua estancada en que proliferen los mosquitos.

Patricio J. Garrahan Profesor titular emérito. UBA. Investigador superior. CONICET. e - mail: garrahan@mailretina.ar

Lecturas sugeridas

DVBID Conditions: Dengue, dengue hemorrhagic fever, 2007, publicación en internet del Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, accesible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/dengue/index.htm (Consultado el 25/4/07).

El virus del dengue revela su secreto circular, 2006, publicación en internet del Howard Hughes Medical Institute, accesible en www.hhmi.org/news/gamarnik20060801-esp.html. Esta página resume en castellano en forma accesible los hallazgos de Andrea Gamarnik y su grupo. Contiene referencias adicionales (Consultado el 25/4/07).