La justicia sigue interfiriendo en las finanzas de las obras sociales
Una tendencia que se profundiza sin una seria y debida discusión que debería definir aspectos de varios temas controvertidos, y que terminan perjudicando los ingresos de los prestadores
No es un tema nuevo, desgraciadamente. Por el contrario, no pasa ni un solo mes en sin que se tomen noticias de fallos judiciales por los que se obliga a distintas obras sociales a reconocer tal o cual tratamiento médico no contemplados originalmente en los convenios capitados. Estas decisiones
inconsultas, justas o no, menoscaban las finanzas de las mutuales y las llevan a un punto en las que deben optar por restringir prácticas o tomar otras decisiones en las que inexorablemente, la variable de ajuste termina siendo la retribución profesional de los efectores.
Tal vez, por la cantidad, lo novedoso y el alto costo que presentan, los fallos contenciosos administrativos que obligaron al IOMA a reconocer intervenciones quirúrgicas para colocar balones intragástricos a obesos, son
los casos paradigmáticos de este panorama que se agrava y que debería obligar a una nueva discusión de convenios y hasta del Programa Médico Obligatorio (PMO).
Pero mientras ello no ocurra, la “fiesta” que pagamos los efectores sigue como en los últimos días en Bahía Blanca, en donde la Cámara Federal de Apelaciones de esa ciudad bonaerense dispuso que la obra social a la que se encuentra afiliado un matrimonio con dificultades para procrear, cubra los gastos del tratamiento de fertilización asistida que deben realizar para concebir un hijo.
La causa fue sustanciada en el Juzgado Federal número 2 de esa ciudad bonaerense contra la Obra Social del Personal de la Construcción (OPSPECON) bajo el número 66276 y luego fue elevada a la Cámara Federal, cuya Sala número 1 falló a favor de los demandantes en mayo último, aunque la sentencia trascendió en las últimas horas.
El fallo establece que el matrimonio "tiene derecho a ser asistido por su obra social ante su incapacidad de concepción" y dispone que la obra social, atienda el costo que demande el tratamiento pertinente.
La disposición precisa que el matrimonio deberá "recibir la asistencia médico quirúrgica necesaria" para obtener el embarazo por el método de fertilización asistida, mientras que "el profesional que los asista lo prescriba y el estado
de salud de los amparistas lo autorice para obtener el embarazo buscado".
El abogado Marcelo Feliú, patrocinante de los demandantes, resaltó la decisión judicial y puntualizó que el costo del tratamiento "resulta infranqueable para los ingresos del marido", que se desempeña como empleado de un gremio, donde "percibe un salario inferior a 2 mil pesos
por mes".
Feliú, quien en su carácter de diputado provincial, es autor de un proyecto orientado a extender la cobertura de empresas de medicina prepaga y obras sociales en esta clase de tratamientos, consideró que "hace tiempo que en la Argentina se inicio un recorrido en una dirección en este sentido y ya no puede haber vuelta atrás".
El legislador consideró que "así como se han estandarizado prestaciones que hace unos años eran consideradas extraordinarias y deben ser cubiertas por una prestación médica habitual, lo mismo está sucediendo con la infertilidad".
Feliú consideró que esa situación favorable se ha generado a partir de un cambio de perspectiva que "dejó de considerar la infertilidad un capricho del destino o un castigo irreversible para aceptarla como una patología pasible de ser tratada y solucionada como otras".
Gasto en remedios
Claro que los fallos judiciales aludidos no representan el único factor que distorsiona el gasto de las obras sociales en detrimento de los ingresos de los efectores.
Ni siquiera es la causa más importante de tamaño desfasaje.
Y por eso se está poniendo la lupa sobre el gasto que se registra en medicamentos y la creciente porción de la “torta” que la industria farmacéutica se lleva.
En ese sentido, la Confederación Médica de la República Argentina (Comra) señaló en los últimos días que en el país se gastan "más de 4.000 millones de dólares en medicamentos por año" y consideró que ese monto es "exagerado" porque "no se corresponde con las necesidades de la población".
En Argentina "se comercializan aproximadamente 1.905 principios activos, cuando en realidad no se necesitan más de 630. Muchas de las presentaciones de medicamentos que están en el mercado no tienen efectividad comprobada", indicó la entidad en un comunicado.
"Esta cantidad exagerada de productos solamente beneficia a las empresas, no a nuestros pacientes, ya que se distrae un alto porcentaje del gasto total en salud, que debería invertirse en mejorar la calidad de la atención en un sistema que está inmerso en una crisis crónica", afirmó Carlos Jañez, presidente de la Comra.
La entidad que nuclea a los médicos generó "una Comisión de Medicamentos, integrada por prestigiosos titulares de cátedras de Farmacología de universidades públicas de todo el país que trabaja en el tema desde 1978".
Esa comisión realiza "rigurosas investigaciones para seleccionar los fármacos de mayor efectividad y seguridad que cubren el espectro de las patologías prevalentes en nuestro país a fin de que las entidades financiadoras (obras sociales, prepagas) tengan un parámetro objetivo de los fármacos esenciales a los que deberían dar cobertura", precisaron.
Ese trabajo se plasma en el "formulario terapéutico nacional", que cuenta con el aval de la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud (OMS/OPS) y la cartera sanitaria nacional y el auspicio de la Red Argentina de Salud.
La 11º edición de ese formulario fue presentada en junio en la sede de la Comra, avenida Belgrano 1235, de la ciudad de Buenos Aires.
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