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Por Ana María Pertierra
El laboratorio en la prevención de cáncer de cuello uterino
Mediante técnicas de la Biología Molecular se puede detectar el Virus del papiloma humano (HPV) de alto riesgo asociado con el cáncer de cuello uterino. El análisis hecho junto al Papanicolau aumentaría la sensibilidad del diagnóstico precoz. Aconsejan la determinación en las mujeres a partir de los 30 años



En nuestro país el diagnóstico temprano de cáncer de cuello uterino, segundo cáncer más común en mujeres de todo el mundo que anualmente afecta a cerca de medio millón de mujeres y se cobra 250.000 vidas, se hace mediante tres exámenes, Papanicolau (PAP) prueba de citología microscópica para detectar alteraciones en células del cérvix, generalmente como parte de un examen ginecológico, la colposcopía, procedimiento en el que se usa un instrumento luminoso, de aumento, llamado colposcopio para examinar la vagina y el cuello uterino y la biopsia, estudio anatomopatológico realizado sobre una muestra de tejido. Sin embargo, para la doctora Estela Albanesi, bioquímica del Programa VIH/Sida e Infecciones de transmisión sexual del Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires, esta estrategia preventiva podría ser más sensible si además se incorpora un estudio de ADN viral para detectar HPV de alto riesgo.
“Estamos dejando un diagnóstico sólo en base a características morfológicas cuando como bioquímicos podemos acercarle un respaldo al médico patólogo que está haciendo el PAP detectando el virus HPV de alto riesgo mediante técnicas de la biología molecular. Este aporte del laboratorio de análisis biológicos aumentaría la sensibilidad de las pruebas de diagnóstico”, señaló –en diálogo con Faba-Informa– la especialista que, en 2007 presentó un proyecto ante la cartera de salud provincial para implementar un tamizaje de HPV de alto riesgo en mujeres de entre 30 y 60 años, iniciativa que contempla estudiar a mil mujeres para determinar los genotipos más prevalentes en la región y que tendrá lugar como prueba piloto próximamente en el Laboratorio de Virología del Hospital San Juan de Dios de La Plata.
“Con la biología molecular, única técnica que puede abordar este virus que no es cultivable (porque requiere para multiplicarse un estrato de células gradualmente diferenciadas), podemos decir con diez años de anticipación si una mujer requiere un seguimiento más estricto porque podría ser pasible de desarrollar una lesión precancerosa o un cáncer in situ”, explicó Albanesi.
El tamizaje o screening tiene previsto en forma simultánea con la toma de muestra para el PAP la detección del ADN viral. “Si los dos estudios dan negativos, la paciente se volverá a citar dentro de los tres años. De ser discordantes, se indica una colposcopía y si ambos dan positivos, es decir un PAP alterado y presencia de un genotipo de HPV de alto riesgo, la paciente iría directamente al tratamiento”, puntualizó Albanesi.
La bibliografía médica internacional avala la recomendación de examinar a todas las mujeres a partir del inicio de la actividad sexual con un PAP y a partir de los 30 años de edad agregar al PAP la detección de HPV de alto riesgo. “Si bien poner una edad límite para el tamizaje con detección viral es un tema controvertido, según los datos estadísticos y teniendo en cuenta los costos de una determinación universal, los especialistas han acordado la edad de 30 años como la óptima para este análisis. Sin embargo, esa recomendación no se cumple en nuestro país”, señaló Albanesi quien destacó la importancia de establecer un criterio para el pedido del análisis de laboratorio y no hacerlo de forma indiscriminada.
“En el país, solamente en el ámbito privado el ginecólogo solicita el estudio de HPV de alto riesgo”, dijo la especialista. No obstante, muchos de esos análisis no estarían justificados.
“Hacer una prueba de captura de híbrido, que es lo que se está usando últimamente en el ámbito privado, anualmente de forma rutinaria es innecesario”, apuntó.

• Doctora Estela Albanesi, bioquímica del Programa de VIH/Sida e ITS del Ministerio de Salud.

Para Albanesi, ante la observación de una lesión, el ginecólogo debe saber si está asociada a un genotipo de alto riesgo. Sólo en caso de que la lesión persista se justificaría repetir la prueba de detección viral a los ocho meses junto con una colposcopia y un PAP. Pero las mujeres en las que dan los dos resultados negativos quedarían fueran de análisis por tres años.
Para la detección viral se realiza la toma de muestra inmediatamente después de la del PAP con un cepillito cónico que se introduce en el canal cervical y que luego se coloca en un tubo con medio de transporte que puede mantenerse a temperatura ambiente hasta 15 días. La metodología utilizada es una PCR denominada captura híbrida.
Albanesi considera clave la difusión y capacitación de esta estrategia diagnóstica principalmente entre los profesionales involucrados y no generar una necesidad en la comunidad ni fomentar la angustia.
“En un 90% de los casos la lesión producida por la infección de HPV de alto riesgo regresa y se autolimita sin tratamiento. Sin embargo, las infecciones virales persistentes aumentan el riesgo relativo de desarrollar cáncer de cuello uterino. Por eso la mujer que posee un genotipo de alto riesgo tiene más riesgo que aquella que es negativa para cualquier oncovirus por lo que requerirá un seguimiento más estricto”, destacó la bioquímica.

Virus benignos y oncogénicos

Los virus del papiloma humano (HPV) son virus comunes que pueden causar verrugas. Existen más de 100 tipos de HPV. La mayoría son inofensivos, pero aproximadamente 30 tipos se asocian con un mayor riesgo de producir cáncer. Estos tipos afectan los genitales y se adquieren a través del contacto sexual con una pareja infectada. Se clasifican como de bajo riesgo o de alto riesgo. Los HPV de bajo riesgo pueden causar verrugas genitales. En las mujeres, los HPV de alto riesgo pueden conducir al cáncer en el cuello uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, pueden conducir al cáncer de ano y de pene.
“Los virus HPV oncogénicos o de alto riesgo son los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 y 73. Estos genotipos virales aumentan 250 veces el riesgo relativo de desarrollar cáncer de cuello de útero. Se sabe que el HPV y el cáncer cumplen criterios de causalidad del mismo modo que lo hace el tabaquismo con el cáncer de pulmón, y la infección por virus de la hepatitis B o C con el riesgo de hepatocarcinoma. La presencia del virus es necesaria pero no suficiente, requiere de factores asociados”.
Tanto los virus de alto riesgo como los de bajo riesgo pueden causar el crecimiento de células anormales, pero sólo los tipos de HPV de alto riesgo pueden resultar en cáncer. Estos tipos de HPV de alto riesgo causan tumores en el cérvix que son, por lo general, planos y casi invisibles, comparados con las verrugas externas causadas por los HPV–6 y HPV–11 de bajo riesgo. Los tipos 16 y 18 causan juntos cerca del 70 por ciento de los cánceres cervicales.
El virus HPV constituido por 8.000 pares de bases en un ADN circular de doble cadena conforma 8 genes, dos de los cuales los E6 y E7 codifican las respectivas oncoproteínas responsables de generar un descontrol en el ciclo celular de la célula huésped. Son virus con afinidad por epitelios y mucosas, lo que genera una subclasificación en HPV cutáneos y HPV mucosos y requieren de la abrasión de las capas de células más externas para ingresar a las capas basales y allí cumplir su ciclo para formar nuevos viriones que se liberan con las células que descaman.

Factores de riesgo de infección por HPV

“Uno de los riesgos para la infección por HPV es la promiscuidad o las parejas múltiples sobre todo cuando haber tenido una infección no deja inmunidad” puntualizó Albanesi. Otros factores que pueden aumentar el riesgo de cáncer cervical en mujeres infectadas con HPV son: el tabaquismo, la mutiparidad, el inicio de la actividad sexual en edades tempranas, el uso de anticonceptivos orales y el consumo de alcohol.
El uso correcto de los preservativos de látex reduce enormemente, aunque no elimina, el riesgo de contraer y contagiar el HPV. Una vacuna puede proteger contra varios tipos de HPV, incluyendo algunos de los que pueden causar cáncer.

La infección por HPV puede ocurrir en las áreas genitales que no están cubiertas o protegidas por un condón de látex tanto de los hombres como de las mujeres. Aunque no se conoce el efecto de los condones en la prevención de la infección por HPV, el uso de condones ha sido asociado con una tasa más baja de incidencia de cáncer cervical.

Estudio epidemiológico internacional

También constituye un tema de preocupación médica la aparición de otro tipo de tumores causados por HPV. Atento a esto, el Ministerio de Salud bonaerense va a participar de un trabajo en colaboración con el Instituto de Oncología de Cataluña.
“Es un estudio epidemiológico multicéntrico internacional que incluye a 35 países y que investiga la prevalencia de ciertos tipos de virus de papiloma de alto riesgo en otras localizaciones extracervicales”, comentó Albanesi.
Comprobada la asociación entre cáncer de cuello de útero y la presencia de HPV de alto riesgo, también existen tumores en otras localizaciones, como en la base de la lengua, ano, pene, vagina y vulva. “Nosotros, desde la provincia de Buenos Aires, vamos a derivar muestras de tumores extracervicales obtenidas en hospitales públicos al Instituto Catalán de Oncología para participar en este estudio”, concluyó.