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Entrevista a la Dra. Silvia González Ayala
Vacunación contra la hepatitis B: una reglamentación que no siempre se cumple
En el país la vacunación del recién nacido contra la hepatitis B rige desde hace casi diez años. Sin embargo, sólo se cumple en el sector público y no se aplica en el sector privado de la salud, en el que se asiste a la mitad de los 750.000 nacimientos anuales. La obligatoriedad y gratuidad de la vacuna también alcanza a los adolescentes de 11 años, al personal hospitalario y a los estudiantes de carreras biomédicas



• Dra. Silvia González Ayala

Por Ana María Pertierra
 
La Argentina es un país de baja endemicidad para hepatitis B. Eso significa que la infección crónica por el virus de la hepatitis B tiene una prevalencia menor al 2%, datos que surgen de los análisis hechos en Servicios de hemoterapia sobre muestras de donantes de sangre. Sin embargo, nuestro país adhirió a la recomendación de la OMS de incluir la vacuna contra la hepatitis B para los recién nacidos en el calendario nacional a partir de noviembre de 2.000. La hepatitis B se contagia a través de sangre o fluidos corporales contaminados. Entre los adultos puede volverse crónica en 5 a 10% de los casos mientras que en los neonatos el 95% de los infectados evoluciona hacia el cáncer hepático antes de los 30 años. En diálogo con Faba-Informa, la doctora Silvia González Ayala, Profesora Titular de la cátedra de Infectología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP, y de la Escuela Superior de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Centro de la provincia de Buenos Aires, y Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata, explicó cuál es la situación del país en este tema.
 

¿Considera que es una medida acertada la incorporación de la vacuna contra la hepatitis B al nacimiento en el calendario nacional?
Sí, es una medida correcta porque está previniendo alrededor de 1.500 casos de transmisión vertical de hepatitis B (infección que la madre infectada trasmite al recién nacido). Costó mucho incorporar la vacuna y todavía nos falta porque si bien desde el punto de vista operativo es algo sencillo, porque al recién nacido en la sala de partos se le aplica la dosis de vitamina K mediante una inyección en el brazo entonces era simple incorporar otra inyección más en el otro bracito. Eso se logró establecer adecuadamente en el subsector estatal, pero en el privado todavía no, excepto en la provincia de Neuquén que sancionó y reglamentó una ley por la cual se obliga a los prestadores del subsector privado con multas muy altas. En nuestro país, la mitad de los 750.000 nacidos vivos que tenemos anualmente nace en el subsector privado.

¿O sea que la estrategia es acertada pero no es eficiente?

No es eficiente porque falta educación. A pesar de que es muy sencillo: el director del sanatorio o clínica privada tiene que contar con una heladerita pequeña en la sala de partos, y con enfermeras capacitadas en vacunación de enfermedades inmunoprevenibles mediante el curso del PAI (Programa Ampliado de Inmunizaciones) del Ministerio de Salud, y con eso es suficiente. Realmente es muy baja la inversión que tienen que hacer comparada con el beneficio.

¿Por qué la urgencia de vacunar en sala de partos?

Porque el bebe se infecta al pasar por el canal de parto, entonces la vacuna contra la hepatitis B hay que administrarla dentro de las primeras 12 horas de vida y el momento óptimo es en la sala de partos. Para prevenir la transmisión vertical no es lo mismo darla a los dos días.

Por lo que usted dice, la provisión de vacunas pediátricas estaría asegurada pero sólo la utiliza el 50% de la población a la que está destinada. ¿Qué pasa con las vacunas sobrantes?

La vacunación es gratuita. Es muy duro que en este país se destruyan o cremen vacunas porque se vencen. No debería pasar.

¿Cómo se soluciona esa situación?

Con educación y decisiones políticas y programas que sean acciones permanentes. Esto es algo sobre lo que se debería trabajar muy firmemente desde el subsector público. Es decir, que haya una exigencia porque esto es una resolución de alcance nacional desde noviembre de 2000.  La única dosis que se mantiene sola, como vacuna de hepatitis B única, es la del nacimiento porque después el esquema sigue con la vacuna quíntuple a los 2, 4, y 6 meses de edad. En el caso de la provincia de Buenos Aires desde el 2 de mayo de 2009 y desde el 1º de julio de 2009 en todo el país, los chicos están recibiendo cuatro dosis de vacuna contra la hepatitis B porque reciben la primera a las 12 horas de vida y las otras tres a los 2, 4 y 6 como constituyente de la vacuna quíntuple (difteria, tétanos, tos convulsa, conjugada de hemofilus influenza B). Esto significó también una simplificación desde el punto de vista asistencial porque hasta que se estableció la vacuna quíntuple, antes a los chicos de bajo peso había que hacerles cuatro dosis contra hepatitis B, en cambio ahora no existe esa diferencia porque todos los chicos independientemente de si nacieron con 3.500 o 1400 gramos todos van a tener el mismo esquema.

¿La vacuna puede tener efectos adversos?

Yo le diría que imperceptibles. El efecto adverso de la vacuna de la hepatitis B es el dolor que puede persistir de 24 a 48 horas pero que no es diferente del que se da con la vacuna doble (difteria-tétanos) para adultos, una molestia local. Con muy baja frecuencia y sobre todo en adultos está descripto un cuadro de tipo gripal, o a veces digestivo con dolor abdominal o epigastralgia (dolor en la boca del estómago).

¿Quién más se debe vacunar?

Tenemos en el calendario nacional desde el año 2003, la vacunación de los adolescentes. Un adolescente a los 11 años se vacuna con la vacuna pediátrica y con el esquema clásico de vacunación para hepatitis B, es decir tres dosis. La primera, la segunda a los 30 días, y la tercera a los 6 meses de aplicada la primera (o a los 5 meses de la segunda).La dificultad operativa que existe es por falta de difusión de la información en la comunidad, las familias no saben que se ha incorporado vacunación del adolescente de 11 años. En 2003 se incorporó para este grupo la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna triple viral (sarampión-rubeóla-papera) para todos aquellos que no tuvieran dos dosis a partir del año. O sea que esta estrategia de vacunación a los 11 años es transitoria porque cuando lleguen los chicos a los 11 años con el esquema completo no será necesaria. Si tuviéramos programas de salud escolar se podría vacunar a los chicos a los 11 años, a fines de marzo-abril, darle otra dosis fines de mayo-junio y la última dosis cuando termina el año. Nos falta salud escolar y también, es triste reconocerlo, no todos los chicos a los 11 años están escolarizados. Entonces hay que buscar estrategias de trabajo en terreno para llegar a esos chicos porque cuando empieza el riesgo de infección con hepatitis B es con el inicio de la actividad sexual porque la hepatitis B es una enfermedad de transmisión sexual.

¿Y dentro de la población adulta?

Todo el personal del equipo de salud y todos los estudiantes de ciencias biológicas, bioquímica, medicina, biología, odontología, de carrera de posgrado que hagan prácticas hospitalarias, todo el que tenga riesgo ocupacional tiene que estar vacunado. Y lo recomendamos también para el personal de fuerzas de seguridad, o de servicios a la comunidad que tienen riesgo como es el caso del personal del servicio penitenciario, la policía, los bomberos, aunque no es obligatorio por ley pero es responsabilidad institucional. Para los adultos el mensaje tiene que ser claro: todo aquel que pueda comprar la vacuna que se la aplique. Esa es la consigna. Lamentablemente, no fueron alcanzados por estrategia de vacunación universal pero esto tiene que ver con educación con salud. El pediatra es el abanderado de la vacunación. Entonces hay que trabajar mucho el concepto en los miembros del equipo de salud de que las vacunas no terminan con el niño, hay que seguir utilizándolas durante toda la vida, y un ejemplo es la doble de difteria-tétanos, la vacuna antigripal, vacunas que se utilizan en el adulto y que están muy subutilizadas, y hepatitis B también. Por ejemplo, un diabético, que es una persona sometida a prácticas, períodos de internación, que es vulnerable, esa persona debe ser vacunada contra hepatitis B. Esto entra en la categoría de prescripción personalizada y tiene que ver con la educación médica, y también con la del paciente que muchas veces puede llegar a recordárselo al médico.

¿Luego de la vacunación se requieren controles?

No. El estudio serológico posvacunal para ver si hay anticuerpos solamente se debe hacer en el personal con riesgo. El resto de la gente no. Todos los miembros del equipo de salud, de rutina, a las 4 a 6 semanas de completado el esquema deberían sacarse sangre y tener un título de anticuerpos contra el antígeno de superficie igual o mayor a 10 mUI/ml (anti HBsAg) con el que se queda inmunizado para toda la vida. Y si no alcanzan ese valor se deben revacunar. Hay dos opciones: una cuarta dosis, y en 4 semanas se repite el análisis de sangre. En esos casos aproximadamente el 50% que se aplica la cuarta dosis alcanza el título, el resto debe repetir el esquema completo.

    En todas las vacunas el concepto es que la eficacia protectora medida por anticuerpos que es lo único que podemos medir es del 90 a 95%.

¿Cuál es la indicación para controlar la eficacia de la vacuna contra hepatitis B?

El dosaje de anticuerpos contra el Antígeno de superficie para los miembros del equipo de salud. Una vez que la persona logró títulos iguales o superiores a 10 mU/ml se tiene que olvidar del tema.

¿Qué pasa cuando alguien tiene que viajar a un país de alta endemicidad y no está vacunado?

 Nosotros decimos que si van a tener contacto íntimo con población nativa deben vacunarse contra hepatitis B. Hay un esquema rápido que es de 0 – 30 – 60 días para el que planifica un viaje. Con el esquema completo sólo se está previendo hepatitis B, pero si va a tener relaciones sexuales con población nativa el virus del Sida existe, la hepatitis B existe, el Treponema pallidum existe entonces recomendamos métodos de barrera. La vacuna es para una sola infección de transmisión sexual pero para el resto lo que hay es educación y cuidado.

La hepatitis B es considerada una enfermedad de transmisión sexual pero qué pasa si en la familia hay un enfermo ¿Los convivientes tienen algún riesgo?

Tienen muchísimo riesgo. Eso es lo que se llama transmisión horizontal. Desde el punto de vista del trabajo médico cuando se diagnostica un miembro de un grupo familiar infectado con el virus de la hepatitis B hay que trabajar en lo que se llama control de foco, es decir, evaluar la condición de vacunación de los convivientes, si hay chicos probablemente hayan sido alcanzados por la estrategia de vacunación universal. A todos los convivientes vacunados y no vacunados hay que hacerles una extracción de sangre para determinación de antígeno de superficie de hepatitis B, anticore de hepatitis B y si está vacunado anti antígeno de superficie. Porque con el antígeno de superficie y el anticore estamos midiendo la expresión de la infección del virus de la hepatitis B. Los que nos dan negativos y son convivientes del infectado se les indica el esquema de vacunación. Lo que usamos, en general, es el esquema rápido ( 0 – 30- 60 días) y el refuerzo al año la cuarta dosis.

¿Y cómo se contagian?

La transmisión es por saliva. El virus de la hepatitis B está en todos lados, y en este caso la transmisión fundamental es por saliva, ni por sangre ni semen. Del 40 al 50% de los chicos con hepatitis B se contagiaron de un conviviente. Es muy eficaz esta transmisión, más aún con los hábitos higiénicos de nuestra población: la mamá que prueba con la cucharita los alimentos o la tetina de la mamadera.

¿Coincide con los especialistas del Instituto Malbrán que sugieren hacerle a las embarazadas el análisis para detectar hepatitis B en el último trimestre de embarazo?

Ahí hay distintas posibilidades: por ejemplo, en una gestante no vacunada (porque si es una adolescente que se vacunó no es el caso) si se resuelve hacer un antígeno de superficie y anticore como tamizaje para hepatitis B en el primer trimestre, lo útil sería si le da negativo decirle que a partir de las 14 a 16 semanas de gestación se puede vacunar. Pero, hay obras sociales que reconocen una sola determinación entonces el ginecólogo, lo tiene que conversar con la paciente si hace el análisis al principio del embarazo o al final. Para hacer una sola determinación lo útil sería hacerla al principio del embarazo para indicar la vacuna que, en ese caso, la tiene que comprar porque para este grupo no está incluida en el calendario nacional. Si esta opción no se da, la otra es hacer la determinación en el último trimestre bien cerca del parto entre las 36 y 37 semanas junto cuando se hace la determinación del Streptococo agalactiae. Si el resultado es positivo se debe tener en sala de partos la gammaglobulina para hepatitis B junto con la vacuna.

Si no se administra la gammaglobulina la posibilidad de infección en el bebe es alta porque el recién nacido es un inmunocomprometido fisiológico y por lo general la infección no limita y va a hacer la evolución en la segunda o tercera década de la vida hacia cirrosis o carcinoma primario de hígado. Este es el grave problema que enfrentan los países del sudeste asiático que tienen alta endemicidad para hepatitis B.
Si da negativa la prueba a la embarazada el médico debería invitarla a que se vacune.
Todavía no existe una ley para el tamizaje de hepatitis B, así como que hay para Sida o para Streptococo del grupo B o para enfermedad de Chagas. Pero, de todos modos aunque esté la ley hay que trabajar porque en este país hay muchas buenas leyes pero no se cumplen. Esto tiene que ver con las buenas prácticas clínicas y la capacitación.