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PEEC - Parasitlogía
Isosporiosis
Isospora belli es un protozoo coccidio taxonómicamente relacionado con los géneros Cryptosporidium, Cyclospora y Toxoplasma pertenecientes al phylum Apicomplexa. Fue descrito por primera vez en 1860 por Virchow, pero no fue denominado como tal hasta 1923. Es la única especie de Isospora que parasita al hombre, puesto que la especie inicialmente descrita como Isospora hominis es actualmente una especie del género Sarcocystis.

Dras. Leonora Kosubsky y Susana Archelli

En los inmunocompetentes la infección se autolimita, pero en inmunocomprometidos, el cuadro diarreico que produce puede ser grave. Ha sido también implicado como agente etiológico en la diarrea del viajero.
El hombre es el único hospedador conocido de I. belli, aunque se desconoce si algunos animales podrían actuar como hospedadores paraténicos o de transporte, lo que explicaría su transmisión por un mecanismo distinto a la contaminación fecal del agua o alimentos en áreas con adecuadas condiciones sanitarias. Los quistes son muy resistentes a las condiciones medioambientales, pudiendo permanecer viables durante meses en ambientes frescos y húmedos.

Ciclo biológico:
La infección se adquiere por ingestión del ooquiste esporulado maduro a partir de agua o alimentos contaminados. El ooquiste se exquista liberando esporozoítos en el intestino delgado que penetran a través de las células epiteliales de la mucosa intestinal del duodeno distal y de los enterocitos del yeyuno proximal donde se desarrollan en trofozoítos. En el interior de esas células ocurre tanto la reproducción asexuada como la sexuada. Los trofozoítos por división nuclear dan lugar a esquizontes y luego se liberarán los trofozoítos (merozoítos) por ruptura de la célula hospedadora. Estos merozoítos invadirán nuevas células repitiendo el ciclo esquizogónico de multiplicación asexual.
Algunos merozoítos están determinados para sufrir una fase de desarrollo sexual dando micro y macrogametocitos que producirán microgametos flagelados (masculinos) y microgametos (femeninos), que por fusión darán lugar al cigoto, que luego derivará en ooquiste. Esta fase se denomina gamogonia.
Los ooquistes formados son eliminados a través de las heces, aún inmaduros (fotos 1 y 2), madurando en el exterior en 2-3 días.(foto 3) La fase exógena del ciclo de vida de los coccidios se denomina esporogonia y corresponde a la producción de esporozoítos infectivos en el interior de los esporoquistes del ooquiste. El ooquiste maduro contiene 2 esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno. (Relación 1:2:4)

Manifestaciones clínicas:
La sintomatología de la infección por I. belli aparece aproximadamente una semana después de la ingestión de los ooquistes. Se caracteriza por diarrea acuosa y voluminosa, dolor abdominal, meteorismo, náuseas, vómitos, febrículas en los primeros días, pérdida de peso y deshidratación, observándose en alrededor del 50% de los pacientes, eosinofilia periférica del orden del 15 % o mayor aún. Esta es la única protozoosis intestinal con esta manifestación sanguínea. La intensidad y gravedad de los síntomas dependerá del estado inmunológico del paciente
En pacientes inmunocompetentes el síntoma principal es una diarrea intensa con 6 a 10 deposiciones acuosas diarias acompañadas de malabsorción, sin sangre ni leucocitos. Las heces pueden llegar a ser también lientéricas (con restos de alimentos) y pastosas según el grado de malabsorción. Clínicamente la parasitosis es difícil de distinguir de criptosporidiosis y microsporidiosis. La enfermedad se autolimita en un período de 2-3 semanas, si bien la eliminación de ooquistes puede persistir durante 2-3 semanas más. Se han descrito formas crónicas con eliminación de ooquistes durante meses, siendo comunes las recurrencias. La enfermedad es más grave en niños y adolescentes.
Los pacientes inmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA, presentan síntomas graves que pueden persistir durante meses o indefinidamente y producir deshidratación, requiriendo incluso hospitalización. En pacientes con diarrea crónica por isosporosis de más de un mes de duración, debe sospecharse una alteración en el estado inmunológico, por ejemplo por infección con HIV. Hay dolor abdominal severo y la anorexia y la pérdida ponderal son muy acentuadas. En pacientes con SIDA se han documentado infecciones extraintestinales, se han descrito colangiopatía y colecistitis acalculosa por I. belli, como se ha registrado en otras coccidiosis intestinales y en microsporidiosis.

Patología:
Los parásitos se localizan dentro de las células epiteliales del intestino delgado, a las cuales destruyen, con producción de reacción inflamatoria y abundantes eosinófilos. La invasión puede incluso llegar a la lámina propia y al intestino grueso. En pacientes inmunocomprometidos, las lesiones intestinales son más intensas y de mayor duración, encontrándose en algunos casos al parásito dentro de los vasos linfáticos. Dentro de los enterocitos se encuentran merozoítos, gametocitos, y ooquistes en desarrollo. La mucosa intestinal puede aplanarse con hipertrofia de las criptas y sufrir algún grado de necrosis.
Los mecanismos íntimos por los que Isospora provoca el daño no se conocen completamente y aparentemente la invasión celular desencadenaría los procesos inflamatorios por mediadores celulares más que por la existencia de toxinas propias del parásito. En este contexto los eosinófilos tendrían una participación activa.


Foto 1. Ooquiste inmaduro con un esporoblasto

Diagnóstico:
El examen directo de las heces frescas o concentradas es el método de detección de la infección por I. belli, puesto que los ooquistes son visibles al microscopio óptico sin teñir. Es frecuente la aparición en materia fecal de cristales de Charcot-Leyden, producto de la degradación de los eosinófilos.(Foto 5).
Los coccidios se identifican a nivel de especie por la estructura de su ooquiste esporulado. En las heces recién emitidas los ooquistes inmaduros de I. belli son ovalados, de 20-33 µ por 10-19 µ y, generalmente, contienen uno o dos esporobalstos inmaduros . El ooquiste maduro, que a su vez incluye dos esporoquistes con cuatro esporozoítos cada uno, aunque se desarrolla en el medio externo, puede ocasionalmente observarse en las heces si no se mantuvieron con un conservante adecuado, siendo la forma infecciosa para el hombre.
Los métodos de concentración son más sensibles que los exámenes directos sobre heces frescas, siendo los métodos de flotación de Sheather (sacarosa) o Fülleborn (sulfato de zinc), o Willis (cloruro de sodio), excelentes para la detección de I. belli. Algunos conservantes como el alcohol polivinílico pueden deformar la pared del ooquiste siendo difícil de observar su estructura.
Los métodos de tinción sobre frotis de muestras concentradas pueden ayudar a la detección de los ooquistes de I. belli. Los ooquistes son Acido-alcohol – resistentes. La tinción de ácido-alcohol resistencia modificada (Ziehl-Neelsen modificado, Kinyoun) tiñe los ooquistes de rosa y los esporoblastos de rojo. Los ooquistes también se tiñen mediante el método de la auramina-rodamina, apareciendo fluorescentes. Con la tinción de Giemsa los ooquistes y esporoblastos se tiñen de azul mientras que la tinción tricrómica es de poca utilidad para identificar I. belli. De todas formas los ooquistes se ven bien en los preparados húmedos, sin coloración.
Los aspirados duodenales y las muestras de biopsia de intestino delgado pueden utilizarse cuando existe sospecha de infección por I. belli y los exámenes de las heces no detectan la presencia del protozoario. Los ooquistes de I. belli se observan en los aspirados duodenales, mientras que en las muestras de biopsia pueden identificarse distintas fases de desarrollo del parásito mediante tinciones histológicas, o bien observarse lesiones características. Los principales cambios microscópios son la atrofia de las vellosidades y la hiperplasia de las criptas, pudiendo existir gran número de eosinófilos en la lámina propia, junto con células plasmáticas, linfocitos y leucocitos polimorfonucleares.
No existen aún pruebas serológicas disponibles para diagnosticar la infección.
La diferenciación microscópica entre I. belli y Cryptosporidium spp resulta sencilla, ya que los ooquistes de I. belli son ovalados, de mayor tamaño y contienen generalmente dos esporoblastos, mientras que los de Cryptosporidium spp. aparecen como formaciones redondeadas (4m) con cuatro esporozoítos. La diferenciación con ooquistes de Sarcocystis spp. también es muy sencilla ya que, aunque los ooquistes son ovalados y contienen dos esporoquistes en su interior, es muy frecuente que éstos sean liberados del ooquiste, apareciendo como estructuras libres aisladas. Estas estructuras son de mayor tamaño que los ooquistes de Cryptosporidium spp., por lo que es rara la confusión entre ellos. Los ooquistes de Cyclospora cayetanensis son redondeados, con un tamaño (10m) que duplica al de los de Cryptosporidium spp y al momento de su eliminación con las heces no están esporulados.(Foto 4)


Foto 2 Ooquiste inmaduro con 2 esporoblastos


Foto 3 Ooquiste maduro con 2 esporoquistes con 4 esporozoítos

Epidemiología y prevención:
Las infecciones por I. belli, aunque de distribución cosmopolita, son más frecuentes en regiones tropicales y subtropicales, especialmente en Haití, México, Brasil, El Salvador, Africa tropical y sureste asiático y se han asociado con brotes diarreicos en instituciones cerradas, inmigrantes y pacientes infectados por el VIH. El número de casos de isosporiosis descritos ha aumentado en los últimos años, coincidiendo con el aumento de casos de SIDA, pasando de ser una parasitosis rara a considerarse causa frecuente de diarrea en inmunodeprimidos.
La incidencia de infección por I. belli varía de un 0,2-3% en pacientes con SIDA en EEUU a un 8-20% en Africa. Entre los pacientes con SIDA en EEUU la isosporiosis parece estar relacionada con viajes y/o inmigración reciente de países de alta prevalencia. En Argentina su presentación es esporádica y registra una prevalencia variable.
El contagio se produce principalmente por la ingesta de agua o alimentos contaminados o por persona a persona por contaminación fecal. También ha sido descrita la transmisión sexual como consecuencia de prácticas de sexo oral.
La prevención se basa en todas las medidas generales aplicables a las enfermedades de transmisión fecal.


Foto 4 . A y B Ooquistes de Cryptosporidium spp. C y D ooquistes de Cyclospora cayetanensis. D y E Ooquistes de Isospora belli. En cada caso se muestra una observación microscópica en contraste de fase y tinción ácido alcohol resistente respectivamente.


Foto 5. Cristal de Charcot-Leyden

Tratamiento:
Se han usado muchos agentes para tratar las infecciones por I. belli. Las combinaciones de inhibidores de la dihidrofolato reductasa timidilato sintetasa, como el trimetropim (TMP) o la pirimetamina, con sulfonamidas como el sulfametoxazol (SMX), sulfadiazina o sulfadioxina son de probada eficacia, siendo el cotrimoxazol (TMP-SMX) el tratamiento de elección.

Bibliografía

• García LS, Bruckner D. Intestinal protozoa (Coccidia and Microsporidia). En: Diagnostic medical parasitology. 3th edition. ASM Press, Washington 1997, pp 69-72.
• Guardis M del V. Isospora belli En: Basualdo J M, Coto C, de Torres R A. Microbiología Biomédica. 2da edición. Ed Atlante, Buenos Aires 2006, pp1194-7
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• Velázquez JN, Carnevale S, Mariano M et al . Isosporosis and unizoite tissue cysts in pacients with adquired immudeficiency sindrome. Human Pathology 2001; 3(5): 500-5.