El camino de los consensos básicos en salud
Entrevista a la Dra. Gabriela Hamilton, bioquímica especialista en Sistemas de Salud y Seguridad Social, y coautora del libro recientemente publicado por la editorial Fundación FEMEBA títulado “¿Podremos tener una política de salud equitativa?, un conjunto de documentos redactados por los integrantes del Grupo PAIS (Pacto Argentino por la Inclusión en Salud).
Ex directora nacional de VIH/SIDA del Ministerio de Salud de la Nación, ex directora de Programas Sanitarios en la Municipalidad de La Matanza, actual Directora de Servicios técnicos asistenciales del Hospital SAMIC “ Dr. René Favaloro” de La Matanza y profesora de la Universidad Nacional Arturo Jauretche
• Dra. Gabriela Hamilton, bioquímica especialista en Sistemas de Salud y Seguridad Social, coautora del libro recientemente publicado por la editorial Fundación FEMEBA.
Por Ana Pertierra
El grupo PAIS está conformado por profesionales con experiencia en salud pública participantes de varios partidos políticos e independientes que sobre la base de convicciones compartidas viene buscando el camino de los consensos básicos en salud. En el prólogo de este libro el Dr. Aldo Neri resume las premisas de este grupo de trabajo señalando:”Estamos convencidos de que la accesibilidad y la calidad de los servicios (de salud) deben ser universales e igualitarias. ….y de que los estamentos del Estado, las obras sociales y el sector privado deben complementarse y no competir, ni mercantilizarse, porque el libre mercado no es una solución en salud, sino que empeora la desigualdad, y que el sector salud aporta mucho al ideal de una democracia social”.
FABAINFORMA se comunicó con la Dra. Gabriela Hamilton, bioquímica por la UBA, Máster en Sistemas de Salud y Seguridad Social (ISALUD)y autora de un capítulo del libro dedicado a “Protección social universal de enfermedades catastróficas en Argentina”.
• ¿Es usted la única bioquímica que integra este grupo interdisciplinario dedicado al estudio de políticas sanitarias? ¿Considera que el bioquímico debería tener mayor participación en este campo? ¿Por qué?
Siempre en los espacios de discusión los bioquímicos son un grupo minoritario, no por falta de interés en las discusiones sino porque es menor la proporción de bioquímicos en el total de recursos humanos vinculados a salud. Lo que sí el grupo PAIS está integrado por personas que se dedican hace mucho tiempo a la salud pública y que compartimos ideas comunes como por ejemplo, que la salud es un derecho y como dice Aldo Neri que : “Estamos decididos a limar nuestros egos para poder ser propositivos y generar espacios con ideas”.
En cuanto a si los bioquímicos deberíamos tener mayor participación, en realidad, creo que todos los trabajadores de la salud deberíamos tener mayor participación en el desarrollo de las políticas sanitarias porque somos actores sociales importantísimos a la hora de tomar decisiones.
•¿Qué objetivo ha tenido la publicación de este libro “¿Podremos tener una política de salud equitativa?», y cuánto tiempo les llevó la elaboración del mismo?
El objetivo de este libro en realidad es ser propositivo. Los autores investigamos y trabajamos en Salud Pública creemos que hay cosas que se pueden hacer y no sólo quedarnos en el lugar de ser críticos sino generar espacios de reflexión y proposición.
Este libro lleva mucho tiempo de elaboración, su construcción empezó con el nacimiento del propio Grupo País. Creo que este texto ha ido madurando y muchas cosas que planteábamos al inicio del Grupo, las hemos repensado a partir de la discusión interna y la coyuntura. Además, el conocimiento va avanzando entonces no puede haber una receta única y estándar a lo largo del tiempo. Hay nuevos desafíos, nuevos temas, nuevas epidemias, transiciones epidemiológicas, es decir, ocurren un montón de cosas en la salud de la población. Y los sistemas de salud no se comportan de forma independiente a lo que ocurre en las sociedades.
• En su opinión cuáles son las principales problemáticas que conducen a que el sistema de salud argentino sea inequitativo? (Hay quienes sostienen que es insuficiente la cantidad recursos destinados al sector mientras otros hablan de la ineficacia de la gestión que no alcanza a brindar un acceso igualitario).
En realidad, el sistema de salud en Argentina se comporta de forma inequitativa debido a múltiples variables. Podemos pensarlo en sus tres dimensiones: el modelo de atención, de financiación y de gestión.
Con respecto al modelo de atención, la salud está más medicalizada, es decir, dejó de ser un bien social para convertirse en un bien de mercado. Para todo hay un medicamento, hasta para los factores de riesgo como el colesterol. Diferentes síntomas son plausibles de tratamiento con un medicamento, estamos hipermedicalizados. Esto es un punto importante en la inequidad. A veces se gastan recursos en cosas innecesarias y cuando un tratamiento se necesita realmente hay personas que acceden a el y otras que no, muchos de los cuales no son baratos. A su vez, esto afecta el modelo de financiamiento porque cada vez se gasta más. El gasto en salud cada vez es mayor. Una persona optimista podría decir que eso es bueno porque más personas tendrían acceso. La mala noticia es que no. Se han hecho estudios en los que se observa que el gasto en salud aumenta a expensas de la cobertura vertical, es decir, que las mismas personas reciben cada vez más tratamientos, más prestaciones. Y no aumentó a expensas de la cobertura horizontal que significa que más personas acceden al sistema de salud.
Otra de las causas de que el sistema sea inequitativo es que es segmentado y fragmentado. Ahí se pone en juego el modelo de gestión. Nosotros tenemos una serie de actores sociales que se dividen en niveles municipales, provinciales, o nacionales. ¿Qué genera esto? que dependerá del lugar donde uno nazca, donde desarrolle sus actividades, o el grado de conocimiento sobre su derecho a la salud, cómo llegará a reparar sus problemas de salud. En otras palabras, no todos los argentinos accedemos a la misma salud. En esto no entra la discusión que lo público es peor que las obras sociales. La fragmentación favorece esta situación. Cuando una persona ingresa al sistema de salud tiene que ir sorteando una serie de barreras. Primero la barrera geográfica, ya que no es lo mismo vivir en un pueblo de Jujuy que en la ciudad de Buenos Aires. Después, la barrera cultural, es decir, las particularidades, el nivel de educación, el pertenecer a alguna minoría. Todo eso pone barreras.
Otra de las cuestiones es la barrera financiera como puede ser no tener dinero para viajar al hospital aunque este sea gratuito. Tener que dejar de ir a trabajar para ir a atenderse es una barrera importante. A esto se le llama costo de oportunidad.
Y por último cada vez está tomando más fuerza la barrera administrativa: cuando, por ejemplo, uno tiene que autorizar una orden de la obra social o ir a sacar turno a las cinco de la mañana.
Todas esas cosas están naturalizadas por los usuarios de los servicios de salud y todas son fuentes de inequidad.
Sobre si la inversión en salud es suficiente, actualmente se piensa que ante la expansión del gasto siempre los recursos serán finitos, ahora bien, si nosotros miramos lo que gastamos en Argentina en porcentaje del PBI y lo comparamos con otros países, es posible concluir que a igual porcentaje del PBI vemos que otros países tienen mejores resultados en temas de salud.
• Se dice que el tema de la salud no es prioritario para la población en cuanto a las demandas más urgentes y por eso ocupa un lugar más relegado en la agenda política. ¿Cómo explicaría ese fenómeno cuando la salud es un tema tan sensible y compromete la vida?
En Argentina las políticas de salud están muy vinculadas a la clase dirigente y eso genera que haya una tendencia a ser demasiados fundacionales. Porque hay pocos temas tomados como políticas de Estado, un caso es el Programa de VIH/SIDA y esto se debe a que las personas viviendo con VIH/SIDA ya consideran su atención y la provisión de medicamentos como un derecho que no puede ser vulnerado. Pero otros temas como la Salud sexual reproductiva, medicamentos para otras patologías como Chagas, tuberculosis, entre otras de una lista larguísima, si se discontinúan los programas no hay un reclamo desde la sociedad. Esto se debe a que como comenté antes, no son considerados como políticas de Estado. ¿ Cuándo se considera como tal? Cuando independientemente del gobierno siempre se mantendría un sistema de salud con una determinada lógica de funcionamiento, valores. En otros países de la región, más allá de los gobiernos, aunque puede haber pequeñas variaciones en la aplicación, en el fondo se mantiene una línea, tanto en salud como en educación.
Tendríamos que hacernos la pregunta si nosotros como sociedad creemos que verdaderamente la salud es un derecho para todas las personas sin importar su raza, orientación sexual, religión, etc. En general, la salud no es algo prioritario en las personas hasta que se carece de ella. Y eso explica que no tenga una alta presencia en la cotidianidad.
Tendríamos que pensar no solo en la asistencia de la enfermedad sino en evitar que las personas enfermen con políticas proactivas de prevención y promoción. Sin embargo, la parte que se destina del presupuesto a estas áreas es ínfima.
• En el capítulo del libro de su autoría plantea una alternativa para la cobertura universal de las enfermedades catastróficas, las que generan un gran impacto económico en los pacientes y en los sistemas de salud. ¿Qué cantidad de enfermedades están incluidas en esa categoría y que incidencia tienen en la población?
La propuesta del seguro para enfermedades catastróficas la venimos trabajando con un equipo desde 2008. Las enfermedades catastróficas tienen la característica de tener muy baja incidencia. Obviamente, son enfermedades que para las personas que las padecen los medicamentos representan un costo elevado, es una catástrofe económica aparte de los problemas de salud que generan. También hay que limitar de que medicamentos estamos hablando, ya que a veces un antibiótico común puede ser una catástrofe económica para una familia. En este contexto, si consideramos las 18 patologías con mayor prevalencia dentro de este grupo ahí estamos hablando de darle cobertura a un estimado 140.000 personas. Si nosotros realizamos una política proactiva de sencilla implementación como es rever el IVA, hacer compras en común, entre otras, se observa una disminución de 76 % de gasto en estas patologías, lo que representa alrededor de 3 mil millones de dólares. Esto nos permitiría que más personas lleguen al tratamiento.
La inequidad se profundiza en este grupo de patologías porque lo que se ha observado es que ante la falta de respuestas muchas veces los pacientes recurren a la judicialización de la salud para acceder a su tratamiento. Esto desvirtúa el sistema porque muchas veces ese tratamiento no es la mejor opción, pero seguro es la más cara. Pero hay otro grupo que no accede al tratamiento. Ahí ya tenemos una brecha: los que acceden a los tratamientos y los que no.
También se observa que a menor cantidad de recursos económicos, más tardío es el acceso al diagnóstico, otra inequidad.
El diagnóstico tardío de estas patologías puede darse por varias razones: son enfermedades muy raras y muchos médicos las desconocen. También está vinculado a las condiciones sociales y esto es lo más terrible en estas cuestiones de políticas de salud. El que tiene dinero, va a tener un acceso mayor.
• ¿Cómo evalúa la Cobertura Universal en Salud (CUS) y la creación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías sanitarias?
Es muy difícil evaluar el tema del CUS ya que si nos remontamos a su definición la de asegurar que todas las personas reciban los servicios sanitarios que necesitan sin tener que pasar penurias financieras para lograrlo, me parece que todos acordamos que debe existir la CUS. Sin embargo, si nosotros pensamos ¿por qué no existe?: Es por lo difícil que resulta la implementación de una cobertura única donde todos los argentinos reciban las prestaciones que necesiten. Hay que tener cuidado con esta definición porque se puede confundir con que todos reciban todo, y eso tampoco es equitativo. Siempre me gustó la reflexión de Ginés González García sobre que los médicos se amparan en el juramento hipocrático en el cual les hacen jurar que van a hacer todo lo posible por la salud de ese paciente, claro que en la época de Hipócrates eso significaba un te, alguna sangría y sostener la mano. En la actualidad, todo lo posible trasciende al infinito y este es el gran desafío: ¿qué dar y a quién?
Aquí entra a jugar la Agencia de Evaluación de Tecnología. Existen medicamentos muy caros para lo que ofrecen, hay medicamentos que no son tan buenos como dicen que son, y hay medicamentos que si son buenos pero, ¿cuánto hay que pagarlos? En este contexto la Agencia de Evaluación de Tecnología tiene que ser la instancia que de forma independiente, transparente y confiable que evalúe cada tratamiento, cada insumo, etc . Si esto no ocurre, quedamos atrapados en lo que se planteó al inicio donde la salud pasa a ser un mercado nada más. Otro componente del que no se habla mucho pero que genera un aumento de los precios en medicamentos e insumos es el tema de las patentes en el marco de los acuerdos TRIPS, ALCA , acuerdos bilaretales, etc.
• ¿Qué lugar ocupa la calidad en la gestión de la salud en el sistema de salud argentino?
La gestión de la calidad cruza todo lo que hemos planteado. Creo que cuando uno habla de derecho a la salud, del CUS, de acceso, que las personas reciban el tratamiento apropiado en el momento oportuno y que el mismo sea de la calidad adecuada. Por último, creo que ya tenemos múltiples diagnósticos sobre lo que ocurre con los sistemas de salud. Se me viene a la mente la frase de Einstein que dice: “Está loco el que cree que haciendo siempre lo mismo obtendrá diferentes resultados”.
¿Podremos tener una política de salud equitativa?
El camino de los consenso básicos en salud
Coordinador: Carlos A. Vasallo
Autores
Adolfo Sánchez de León/Aldo Neri
Armando Mariano Reale/Carlos A. Vasallo
Edgardo Néstor Vázquez/Ernesto Báscolo
Esteban Lifschitz/Federico Tobar
Gabriela Hamilton/Hugo E. Arce
Javier O. Vilosio/Jorge A. Mera
Grupo PAIS/ Pacto Argentino por la inclusión en salud
Editorial Fundación FEMEBA |
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